6.免疫调理
在国内开展的多中心胸腺肽α1治疗严重感染的疗效研究（ETASS研究）共纳入例患者，结果发现，严重脓毒症患者注射胸腺肽α1可降低28d全因病死率(26.0%比35.0%，RR:0.74，95%CI:0.54-1.02，P=0.)。治疗第3天和第7天的单核细胞人白细胞DR抗原(mHLA-DR)有显著提高，且治疗组未见明显的药物副作用。
Guntupalli等所进行的一项Ⅱ期临床研究报道了重组人类乳铁蛋白（talactoferrin，每次1.59，每日3次，连用28d）用于严重脓毒症的疗效，结果显示：治疗组和对照组的28d全因病死率分别为14.4%和26.9%(P=0.)，这代表绝对病死率下降了12.5%，相对病死率下降了46.5%;而且降低病死率的效应可持续至6个月(P=0.)，且广泛存在于各亚组；患者用药后的耐受性良好。显然，具有免疫调理作用的talactoferrin将是未来值得 可惜的是，另外一种治疗严重脓毒症的药物Eritoran未能显示有效的结果。Eritoran是人工合成的脂质A的拮抗剂，可特异性阻断脂多糖(LPS)与细胞表面的髓样细胞分化蛋白2-Toll样受体4（MD2-TLR4）受体结合。研究结果显示，治疗组与安慰剂组的28d和1年的全因病死率均无显著差异，在预设的任何亚组中也未能发现显著差异。
日本学者Vincent等对重组人类可溶性血栓调节蛋白(rhTM)治疗脓毒症诱发弥散性血管内凝血(DIC)的疗效进行了评价。校正病情严重度之后结果显示，thTM显著降低了院内病死率(校正HR:0.45，95%CI:0.26-0.77，P=0.)，并能增加非重症监护、非机械通气及不应用升压药物的天数。DIG评分在治疗组显著下降，出血时间在两组亦无显著差异。
同时，另一项有关thTM（代号ART-）的Ⅱ期国际临床多中心研究也已完成，结果显示：治疗组与对照组的病死率分别为17.8%和21.6%(P=0.)，组间其他指标差异不大；事后比较检验(posthoc)分析显示，≥1个器官功能障碍且国际标准化比值(INR)较基础值增加1.4倍者是受益最大的人群。
7.感染控制
Huang等在美国43家医院开展的大型研究显示，与“筛查+隔离”或“筛查+隔离+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)靶向去定植”的方法比较，单纯的全面去定植（每日莫匹罗星鼻部用药+氯已定毛巾擦浴）即可显著减少ICU内MRSA分离株或任何病原所致的血行感染发生率。
与之相似，另一项大型多中心研究也发现，ICU内每日使用2%氯已定毛巾擦浴，多药耐药病原菌(MDRO)发生率为5.1例/病例日，而对照组为6.60/病例日(P=0.03)，相当于氯已定擦浴组的MDRO发生率下降了23%。两组之间的院内获得性血行感染也有显著差异(4.78例/病例日比6.60例/病例日，P=0.)。
上述研究提示，基于氯已定的院内感染控制措施疗效显著，值得推广。
不过，也有大样本的多中心研究显示，在ICU内实施进入任何患者房间前佩戴手套和穿隔离服的制度，尽管可以显著减少入室率并增加出室时手卫生的依从性，但并未显著降低万古霉素耐药肠球菌(VRE)的获得率，MRSA的获得率尽管显著降低，但其意义需进一步研究确认。
加拿大研究组对选择性肠道脱污染(SDD)和口腔脱污染(SOD)对ICU内抗菌药物耐药性的影响进行了Meta分析。研究者并未发现选择性脱污染治疗对主要耐药革兰阳性(G+)菌，如MRSA和万古霉素耐药肠球菌的定植和感染率有影响，亦未发现革兰阴性（G-）菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药率的差异。
但脱污染治疗可使对多黏菌素或第三代头孢菌素耐药的G-菌显著下降。研究结果提示，SDD治疗方案对于远期耐药性的产生值得深入研究。
在一项法国大型多中心研究中，研究者对氯已定包装、高黏性包装以及标准包装的血管内导管进行了比较。结果显示：氯已定包装可显著减少ICU内导管相关性感染(CRI)的发生率；高黏性粘贴可明显降低脱落率，尽管CRI或导管相关性血行感染发生率未受影响，但皮肤和导管的细菌定植率显著增加。
8.难辨梭菌感染
难辨梭菌感染是2年的热门话题。荷兰学者vanNood等的研究发现，采用鼻十二指肠管灌注正常人粪汁混悬液治疗复发性难辨梭菌腹泻(CDD)的成功率(81%)显著高于单纯万古霉素(31%)或万古霉素+灌肠治疗(21%)；而且经过“粪汁移植治疗”后，患者粪便与健康人类似：细菌多样性增加，拟杆菌属、第Ⅳ和ⅪVa组梭菌菌群增加，蛋白茵属减少。
国内余超和周秀华在应用万古霉素治疗1例艰难梭菌感染腹泻患者无效后，采用粪菌灌肠治疗，患者未再出现腹泻，并成功脱机。
Johnston等对益生菌预防难辨梭菌相关性腹泻(CDAD)的疗效进行了系统综述及Meta分析，共纳入20项研究的例患者，结果显示，益生菌使CDAD发生率下降66%(HR:0.34，95%CI:0.24-0.49，I2=0%),益生菌组与对照组副作用的发生率则未见差异。
但与之相反，稍晚发表的英国多中心研究报道，与安慰剂组比较，老年住院患者补充乳酸杆菌+双歧杆菌（每日1次，连续21d）并不能减少抗菌药物相关性腹泻(AAD)的发生率（治疗组10.8%比安慰剂组10.4%，P=0.71），CDD的发生率在两组也没有差别(0.8%比1.2%，P=0.35)。该研究提示双联益生茵制剂并不能有效预防ADD和CDD的发生。
9.RRT与血液滤过(HF)
法国的多中心研究比较了合并肾损伤的感染性休克患者高容量血液滤过（HVHF，70mL．kg-1．h-1）与标准容量血液滤过（SVHF，35mL．kg-1．h-1）的疗效，试验因患者收益过慢和医疗资源不足而提前结束。结果发现两组的病死率（HVHF37.9%比SVHF40.8%，log-ranktestP=0.94）和其他次级终点指标均无显著差异。
Zhou等通过Meta分析观察了不同血液净化技术对脓毒症患者全因病死率的影响。结果显示，血液净化治疗可降低病死率（35.7%比50.1%，RR:0.69，95%CI:0.56-0.84，P0.）。但该结论主要源自血液灌流和血浆置换，如将二性霉素B血液灌流的研究排除后，血液净化治疗不能显示降低病死率的效应。
10.脑损伤
Chesnut等将例严重创伤性脑损伤患者随机分入颅内压监测组和对照组（影像检查与体检），前者的治疗目标为颅内压保持在≤20mmHg水平，这项多中心对照研究的主要终点为涵盖了意识、功能以及神经心理学评价等21项指标的综合评分。
结果显示，两组的主要终点值无显著差异（56分比53分，P=0.49），6个月病死率分别为39%和41%(P=0.60)；两组的中位ICU住院时间亦相近（12d比9d，P=0.25）。
ICU内颅内压监测组接受神经专科治疗（高张液体与过度通气）的天数要显著少于对照组，两组严重并发症的发生率无显著差异。研究结果提示，以颅内压低于20mmHg为目标的治疗策略并不优于常规治疗。
INTERACT2是迄今为止在急性脑出血治疗领域规模最大的研究。结果显示，与常规治疗(收缩压mmHg)比较，在脑出血发坐6h内采取任何可行的措施积极降压的治疗策略(1h内收缩压mmHg)尽管不能降低病死率或严重致残率（OR:0.87，95%CI:0.75-1.01，P=0.06），但可改善患者的病情和功能状态（按校正Rankin评分计算，干预组OR:0.87，95%CI:0.77-1.0，P=0.04）。
提示INTERACT2有可能改变之前普遍认为的“脑出血患者降压有危险”的看法，并对未来脑卒中的治疗将产生重要影响。
11.退热与低温治疗
法国的研究组观察了细菌性脑膜炎诱导性低温治疗的疗效。入选患者均为格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分且持续昏迷12h的社区获得性细菌性脑膜炎患者，低温治疗的实施采用输注4℃冷盐水，降温目标为32-34℃、持续48h。在中期数据分析与安全监测委员会(DSMB)的检查中发现，低温组病死率高于对照组[51%(25/49)比31%(15/49)]，并有显著差异(RR:1.99，95%CI:1.05-3.77，P=0.04)。
3个月不良预后的发生率在低温组为86%，对照组为74%(P=0.13)。在校正了年龄、GCS评分以及感染性休克等因素后，低温组的病死率仍然较高（HR:1.76，95%CI:0.89-3.45，P=0.10）。研究因此提前终止。
在危重患者的退热治疗中，Niven等研究了不同退热策略的疗效，26例患者被分别纳入积极退热组(n=14，≥38.3℃)和允许退热组(n=12，≥40.0℃)。结果显示：积极退热组接受了更大剂量的对乙酰氨基酚治疗(P=0.0)或更频繁的物理降温(P=0.01)，且其每日平均体温更低(37.8℃比38.0℃，P=0.02)：两组的28d病死率或其他药物安全事件未见显著差异。
有趣的是，同一批作者立即又完成了危重患者降温治疗的Meta分析，纳入的5项研究共计例患者，降温干预的阈值一般为38.3℃或38.5℃，对照组为40℃。结果并未发现降温能够显著影响重症患者的病死率(RR:0.98，95%CI:0.58-1.63，P=0.90)。
12.H7N9与中东急性呼吸综合征(middleeastrespiratorysyndrome，MERS)
2年3月底在我国上海和安徽两地首先发现新亚型的H7N9禽流感病毒，尽管目前尚未有H7N9人传人的病例报道，但其重型患者的临床表现与转归因酷似当年的严重急性呼吸综合征(SARS)和HIN1流感而倍受全社会 尽管目前没有证据表明MERS会大范围流行，但上述致死性病毒是否会通过基因变异演变为全球性的公共卫生事件值得密切监测。
13.他汀类药物
澳大利亚进行的多中心、随机双盲与安慰剂对照的研究显示，ICU内脓毒症患者每日20mg阿托伐他汀未能显著降低白细胞介素-6（IL-6）水平(P=0.76)，但既往服用他汀类药物者的基线IL-6水平要比未服用者降低更为显著。两组的ICU住院时间、序贯器官衰竭评分(SOFA)、28d和90d病死率、副作用等均无显著差异。
治疗组的胆固醇水平显著降低。研究还发现，治疗组既往服用他汀类药物者的病死率显著低于安慰剂组既往用药者（5%比28%，P=0.01）。在法国26个ICU进行的多中心研究观察了辛伐他汀(60mg)对呼吸机相关性肺炎(VAP)预后的影响。
中期研究显示，他汀组的病死率甚至高于安慰剂组（21.2%比15.2%，HR:1.45，95%CI:0.83-2.51，P=0.10），而14d病死率、住院病死率、机械通气时间以及SOFA评分改善方面两组间未见显著差异。研究因此提前终止，结论显然不支持VAP患者使用他汀类药物治疗。
14.其他
《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》颁布。指南推荐使用客观的评分工具对疼痛、镇静和谵妄程度进行评估与筛查，对于不同病因的疼痛建议采用阿片、非阿片类药物以及硬膜外麻醉进行镇痛。
指南中镇静和谵妄的治疗变更为推荐右美托咪定。不过目前也有研究提示，对于ICU内高危的谵妄患者预防性应用小剂量氟哌啶醇(1mg/8h)，可显著降低谵妄的发生率，并增加非谵妄天数，而ICU再住院率和非计划性脱管时间发生率也明显下降。
西班牙学者Villanueva等对急性上消化道出血的输血阈值进行了研究。研究者将例严重急性上消化道出血患者随机分入限制性输血组（血红蛋白70g/L时输血）和非限制输血组（血红蛋白90g/L时输血）。
结果显示，两组中未接受输血的人数有显著差别（限制性输血组51%，非限制输血组14%，P0.）；限制性输血组的6周生存率显著高于非限制输血组(95%比91%，HR:0.55，95%CI:0.33-0.92，P=0.02)；限制性输血组的再出血发生率（10%比16%，P=0.01）和副作用（40%比48%，P=0.02）也显著低于非限制输血组。
在亚组分析中，限制性输血增加了消化性溃疡、肝硬化Child-PughA级和B级患者的生存率，但不影响C级患者的生存率。研究还发现，在最初的5d内，非限制输血组的门静脉压力差显著高于限制性输血组。由此可见，限制性输血策略是值得提倡的。
Chlan等报道，与普通治疗和（或）防噪音耳机相比，在ICU内实施由机械通气患者主导的音乐治疗(PDM)可有效减轻患者的焦虑程度，并减少镇静治疗的频次和强度。
在危重症的抗凝方面，对ICU内高危出血患者实施静脉血栓栓塞症(VTE)预防时，可以选择间断气压装置(IPS)和（或）弹力袜(GCS)等机械性预防措施。
法国的多中心研究显示，与单纯GCS比较，6d的IPS+GCS预防治疗后血栓发生率有所降低，但差异并无统计学意义（5.6%比9.2%，P=0.19）；同时还显示患者对IPS的耐受不佳，两组间的病死率也未见显著差异。据此作者不推荐联合应用机械装置抗凝。
15.结语
简言之，与及年比较，2年的全球重症医学界仍然是以廓清旧问题、寻找新突破为脉络。可惜的是，无论是高频通气，还是晶体、胶体液的争议，亦或免疫营养等重要治疗手段，均未获得预计的阳性临床结论，仅在胸腺肽、粪汁移植或感染控制方面取得了少许进展。
更为令人迷惑的是，近年来大量发表的Meta分析似乎总能显示某一疗法的显著疗效，但后续的大型专项研究却往往以阴性结论而告终，这种矛盾的局面几乎已成普遍现象。近期最令人期待的是多项有关EGDT或液体复苏的大型研究的发布，希望会有破局的结论出现，为任重道远的重症医学提供新动力、开创新局面。
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