1.临床中如果遇到要用十八反的药物如半夏与附子，该如何处理或避免？
这个问题，就是临床当中我们也知道，现在的医疗环境，并不是特别安全。所以原则上来说，如果不是必须的、那我们能不用尽量不用，比如十八反十九畏这些药物。能避免的尽量避免，以免引起不必要的纠纷。因为我们也知道，现在中药的质量也不是特别好，对吧。比如说附子剂量小了，他没作用，剂量大也容易引起一些不必要的，有些患者吃完药之后，又没有定期监测肝功能。吃完药之后呢，也许由于什么其他原因所导致的肝功能异常。再一看你的处方，半夏、附子量大了，他就说是中药的肝损伤。
所以这样的问题也比较麻烦，大家看文献报道的话经常在西医认为这个药物性肝损伤当中，中药占据了很大的这个部分。所以，我一般是对于老患者，而且看着人还不错的，需要的话还是半夏附子可以一起用，但是对于初诊患者或者一看就不是特别好沟通的，或者肝肾功能不全的，能不用尽量不用，对吧！那什么时候用呢？我们说辨方证，比如说有半夏厚朴汤方证的适应症，有四逆汤证的适应症，两个药物可以在一起用。仲景其实更多的也是考虑到有是证用是方。所以经方当中，《金匮要略》中，附子粳米汤里边半夏附子也可以同用，现在主要是考虑到医疗安全的问题。
临床中有些药物是教科书中要求后下，请问老师这些药物在什么情况下要必须后下，在什么情况下可以不用后下？
这个药物有很多，比如先下后下，这样的。比如像这个一般认为龙骨、牡蛎这样的矿物质类的药物需要久煎才能把有效成分煎煮出来的药物可以先下，但是大家会想，比如说我们要开一个麻杏石甘汤，对吧，那麻杏石甘汤，如果你生石膏先煎了。那相对于生石膏而言，麻黄杏仁甘草那都是后下的。所以在一般情况下，我们也不会单独的把龙骨牡蛎石膏先煎，按照冯老的经验，石膏往往和其他药物一起来煎煮，也是能够达到临床治疗效果的。
那比如一些大黄类的药物，承气类的，为了用大黄起到一个攻下通便的作用。那么这个前人的经验告诉我们，大黄呢后下，它的这个通下的力量比较强，所以这时候，可以采用后下。还有一些芳香类的药物，比如说解表类的。像这个藿香、佩兰、薄荷。如果你要久煎，容易使它的一些挥发油破坏掉，起不到一个真正治疗的效果。所以这样的药物，可以考虑后下。像这个银翘散当中，大家还记得吗？银翘散是这个药物杵成颗粒状的散剂之后。用鲜苇汤煎煮。煮到什么时候啊？香气大出，煮到药物的这个芳香的气味散发出来的时候，就不要再煎煮了。如果再煎煮这个有效成分就被破坏掉了，所以临床当中像一些芳香类，或者解表类的药物，可以采用后下。
在临床中葛根一般用柴葛还是粉葛？
现在，临床当中大部分的葛根还是柴葛多，因为粉葛，它的淀粉类的成分相对多一点，所以往往是用来加工这个副食，或者是食用的话，是用的粉葛多，临床当中一般还是用的柴葛多。效果要比粉葛要好一些。
2.马老师您好，我的问题是：如果病人有明显的苔白腻和齿痕，同时有咽干咽痛口渴想喝热水的情况，是应定义为水饮郁久化热的阳明证，还是少阳证呢？用药上用滑石类还是应该用小柴胡类呢？谢谢马老师。
我们说齿痕就是舌体胖大了，那胖大跟苔白腻反应的背后意义是一样的，都是这个舌体的水分比较多。所以见微知著，那舌体的水分多了，那这人全身的水分都多，所以它是一个痰饮水湿证，而我们说湿为阴邪，一般在太阴病的时候才容易产生这样的痰饮水湿。而且舌苔还白腻，对吧！白就是说明热不明显，齿痕也说明有虚的因素。所以明显的苔白腻和齿痕就能帮助我们确定这是一个太阴病的痰饮水湿。同时有咽干咽痛的，更常见于偏热的情况，比如说内热的时候像半表半里的时候。我们说少阳病的提纲就是口苦咽干目眩，所以有内热的时候会出现咽干咽痛。同样阳明病有内热的时候也会出现咽干咽痛，所以咽干咽痛，不见得一定是小柴胡汤证。那桔梗甘草汤、桔梗汤、包括这个生石膏白虎汤都有咽干咽痛的情况存在。咽干咽痛、口渴，看着像是一个内热。但是患者想喝热水，通过虽然口渴，但想喝热水就说明他不是一个真正的内热。因此，结合前面的苔白腻和齿痕，我们能看出，本质上应该是太阴病的痰饮水湿所导致的，有一定郁热的情况。那么这个郁热，还要看咽干咽痛、口渴的程度，如果咽干咽痛、口渴比较轻。我们直接温阳化饮就行，不需要加清热的药物，水饮去了，气机流通了，咽干咽痛口渴的症状都能缓解。
这里的口渴咽干，还是有点类似于“旧水不去，新水不生”不能上承于口所导致的局部的津液不能流通敷布，而出现的类似于内热的情况，但本质上还是一个阴证，所以你定为水饮郁久化热，以太阴病为主兼有一定的阳明证，这个阳明需不需要清呢？看程度，轻的话可以不用清，重的话可以稍微加上一点清热的，但是力量不能过大，你要过大了，会有什么呀？会有这个苦寒反而有闭阻气机不通，不利于水饮祛除的弊端。那临床用药上，当然是用一些能够行气透热这样的药物。
但重点还是应该以五苓散类、苓桂术甘汤类，以温阳化饮为主。
至于说用滑石呢，还是用小柴胡汤类呢，还是应该看具体情况，比如除了咽干咽痛以外。如果其他半表半里症状比较明显，合并有半表半里表现的，可以用小柴胡类。一般来说呢，滑石的药物，它具有清热利湿利小便的作用，所以在痰饮水湿水饮化热的情况下，滑石类的药物的适应症更广泛一些。
3.解表必须得发汗吗？
第三个问题是解表必须发汗吗？我们需要明白，解表针对的是表证。
表证是正邪交争于体表，表证的治法就是解表，就是需要发汗。
我们是借助发汗的这个方法，让邪气随汗而去，所以如果汗出不来，那这个邪就没有地方解。所以，解表就需要发汗，所以我们知道落在八法上就是一个字，“汗”法。那我们用麻黄桂枝这些药物去给他发汗，那大家在感冒的时候都知道汗出不来，你这个表就解不了，所以原则上是解表就必须得发汗，不发汗，邪气怎么去呢？
再补充一下，解表就必须发汗，但是发汗的力度是根据患者的体质和表证的轻重来决定的，我们原则上是采用一种能达到祛邪的、汗出的程度就行，对吧！
比如说桂枝汤，调和营卫，微微发汗，它就能祛除邪气，那我们就没有必要用麻黄这么大的力度去大发汗了。
那如果对于麻黄汤证，桂枝汤这样的药物力度太小。那我们该用麻黄的时候还必须要麻黄，所以原则上来说，是达到一种解表，但有微微汗出而不过多的伤人的津、气，这么一种程度。所以解表就要发汗，发汗的力度是根据患者的病症的轻重和体质的强弱来合理制定的一个方证。
4.想请马老师帮我分析一下我咳嗽，用什么方治疗更好，从大年初一晚上觉得喉咙干痛，吞口水都痛，到初三晚上就开始咳嗽，咳泡沫痰里挟有黄痰，且晚上怕冷，白天喉咙又不痛，又不咳嗽。连续三天都这样，初七晚上喉咙痛好了，到晚上六点就咳嗽厉害还是泡沫痰里挟黄痰，今早起床也不停咳嗽，舌苔薄白，大小便正常，饮食正常，总觉得右支气管那里热乎乎的，喉咙一痒就咳嗽，到早上五点微有头汗出，昨天开了副小青龙汤喝，略有缓解，麻烦老师帮我诊断下
这个咳嗽整体来说，我们看，大年初一晚上先是喉咙干痛，吞口水都痛。
这个内热的情况相对比较明显，所以到初三晚上就开始咳嗽。我们说这个咳嗽，相对来说部位更靠里一些。
当然咳嗽的时候，六经都有，比如说表证的时候可以有咳嗽；半表半里可以有咳嗽；里证的时候也可以有咳嗽。
但是大家会发现，一般往往在这个感冒初起的时候，咳嗽的症状相对比较少，或者比较轻。很多时候，有些人是感冒好了，有了一个感染后的咳嗽，往往持续很长时间不能痊愈。所以这里刚开始觉得喉咙干痛，吞口水都痛，到初三的时候，出现了咳嗽，出现了黄痰。我们认为，可能出现了感冒的情况，应该是一个先上火，上火内热之后，在内热的基础上的一个外感。类似于老百姓说的寒包火，就是我们说的表寒里热这么一个情况。
晚上咳嗽厉害，泡沫痰里夹着黄痰，那如果说泡沫痰量比较多的话，还是考虑里边有一些痰饮水湿，黄痰考虑有一定的化热的情况。
今早起床也不停咳嗽，咳嗽比较明显，苔薄白，大小便正常，支气管那里热乎乎的，喉咙一痒就咳嗽。包括早上五点有微有汗出，整个来说呢，我觉得四诊不是特别详细，比如我们现在辨证来说，我们辨证其实就两方面，病位和病性，在我们经方看来，病位就是表证、里证、半表半里证。那么现在有没有表证呀？那表证的依据，好像目前有头汗出。那么有没有发热呢？有没有恶寒啊？有恶寒，那有没有身体疼痛呀？有没有鼻塞流鼻涕打喷嚏这些表现呀？
下边没有提示，那我们开小青龙汤，小青龙汤针对的是外邪里饮，那这样的一个医案，表证的依据好像这个病案里边没有给我们提示，所以，典型的表证，比如小青龙汤里边有桂枝，有芍药，有麻黄，那有了桂枝麻黄，说明这个表相对比较重。那就典型的类似于麻黄汤的发热恶寒身疼痛不汗出脉浮紧，不太典型的那一定也要具有这个鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这样的表证，所以鼻部症状我说了，在这个外感的时候，在这个呼吸系统疾病乃至于发热的时候，鼻部症状：鼻塞、流鼻涕、打喷嚏，大家一定要问。有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏，高度支持表证，如果没有那表证就不太支持，这个症状很关键。
那么痰有泡沫痰，里边有黄痰，里边有这个痰饮水湿，有水饮化热，但是现在唯一不确定的是还有没有表证呀。有表证的话，可以用小青龙汤，建议加个生石膏。如果没有表证的话，小青龙汤是不建议用的。
5.马老师好我们的体系痰饮水湿划归到太阴病里，瘀血和湿毒划到阳明病可以吗？
在我们的体系当中，痰饮水湿划归到太阴病也是有依据的。痰饮水湿我们非常明白它是阴邪。所以“病痰饮者，当以温药和之”，用温性的药物去治疗，说明痰饮水湿是一个阴证，是三阴证里边的。
然后，痰饮水湿我们从脏腑来说，更多归为什么肺脾肾三焦功能失常，它应该是一个里的部位。所以我们痰饮水湿划归到太阴病。
但是痰饮水湿也可以作为一个单独的病理因素，比如说，我们这个表证夹湿，有麻黄加术汤，那我们可以跟表证合病的时候，像这个外邪里饮的小青龙汤证，当然水饮化热之后，像这个猪苓汤，也有水饮、也有热，水热互结，那我们就认为热是阳明；水是太阴。所以，这样这个三仁汤、猪苓汤，我们都可以认为他是一个阳明太阴合病。所以一方面清热，一方面祛湿。
那么瘀血与湿毒，也可以作为一个单独的病理因素，但就看我们怎么划分了，瘀血如果从产生的途径来说，实证的时候，比如外伤，比如气滞，这一些实证的时候，可以导致瘀血。而且瘀血的治疗，要采用一些活血祛瘀，都是一种攻邪的办法，从虚实角度来说，他应该归为实证，因为祛瘀活血都是攻邪的办法，从实的角度，我们可以把它划分阳明，但是如果要是通过治法的角度。
比如前面说了“病痰饮者，当以温药和之”那么瘀血的时候，是血得温则行，得寒则凝，所以瘀血类活血祛瘀类的药物也往往都是一些偏温性的。通过这个角度，似乎又可以把它划分为太阴了。
所以，分类呢，分精了，确实大家有一定的不同认识，但是痰饮水湿我们把它归为太阴，是因为痰饮水湿相对比较特殊一点，而瘀血湿毒，我们就可以单独的把它做一个致病因素，可以不把它归为六经，如果归六经的话，是按寒热来分呢，按虚实来分呢，其实我更支持按什么呀，更支持按虚实角度来分，所以按虚实角度来分的话，瘀血和痰饮水湿都可以划分到太阴病里边。因为瘀血的时候大多数也是没有热的，也是偏寒性的。
湿毒，那我们看这个毒怎么理解了，那什么是毒呢？中医认为致病性比较强的邪气称之为湿毒，比如本次武汉新型冠状病毒肺炎，很多专家认为这是一个湿毒疫力邪气。那么湿毒整体来说也是归为湿邪。但湿毒侵袭人体之后，因为它是一种致病性比较强的毒邪，所以，感受人体之后，他的传变也好，包括致病的这个症状表现也好，都比较剧烈。
是因为湿毒，其实本身的实质是湿中有郁热这么一个情况，所以湿毒，其实是湿中郁热，按照我们前面说的就是一个太阴阳明合病，湿毒初起的时候，是湿重而热清，入里之后，如果这个毒邪这个发越出来了，那就变成阳明重而太阴轻了。
所以湿毒初期是太阴阳明，后期是阳明重而太阴轻，整体来说是阳明太阴合病。
6.患者，女，74岁，咳嗽，无痰，咽痛，胸闷，纳呆，嗳气频频，口干不多饮，上腹痞胀，多汗10多年，乏力，怕风，上腹及后背热，食凉不适，便秘，脉弦滑有力，舌淡苔黄厚腻。一开始用小柴胡汤合三仁汤，胸闷咳嗽减轻，上腹痞胀较前减轻，后又用柴胡桂枝干姜汤合白虎汤觉咳嗽及上腹症状加重。后又改用原方，患者未再复诊。存在问题:辩证不清，从舌苔黄厚腻及口干等症状觉得是一个湿热证，对患者多汗认识不清楚，辩证不出多汗到底是表证不解还是湿热引起。
这也是一个医案题，医案题因为每个人采集的信息，还有问诊的重点，包括舌苔脉象。
所以以后我们尽量不回答这样的案例题，这个案例，我们看他提供两个症状，我们直接看舌脉，舌淡苔黄厚腻。这个黄厚腻，一个是厚腻的，那舌苔上的水分多不多，多那说明有湿，然后又舌苔又黄，包括脉弦滑有力说明，通过舌脉来看至少是一个湿证热证相合，也就是湿热相合。而我们看前边的胸闷、纳呆、嗳气、口干不欲饮，上腹痞胀，痞胀就是腹部的位置，又痞又胀，就是气机不通的，包括乏力整个来看都是一种痰饮水湿阻滞气机，气机不通的症状表现。
由此，我们通过舌脉入手，抓住他的这个湿热的特点，然后能够解释上述的胸闷、纳呆、上腹痞胀的这些气机不通，能够用湿邪阻滞气机不利而表现的。所以是湿热证是没问题的，至于说他的这个多汗怎么理解，多汗呢我们说表证可有多汗，那么里证也可以有多汗，包括这个表虚的时候，也可以有多汗，怎么来解释呢？你看，这个脉是弦滑有力的，舌淡苔黄厚腻的，湿热多，湿热多他湿中有热，热同样可以逼迫津液外泄，但是这个汗，有湿邪因素存在的话往往是什么？往往是这个汗出不畅，汗有粘滞这样的一个表现。同时，患者的又没有其他表证的特点，没有鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，也没有什么发热恶寒这样的表现。
而且脉还是弦滑有力的，舌苔厚腻的。整个来看表证的特点不明显，所以这个多汗，我们可以从湿热去论治，考虑是湿热所引起来的这个多汗，治疗用小柴胡汤合三仁汤，三仁汤也是一个温病的房子。在我们六经看来，三仁汤没有解表作用，也没有和解作用，它主要也是清热利湿的。所以三仁汤是一个湿热证。
归属为我们的阳明太阴合病，用三仁汤来宣上畅中渗下，来清利湿热，湿邪得去，所以胸闷咳嗽，这些症状都在减轻，可以继续治疗。
那么后面换成了柴胡桂枝干姜汤合白虎汤，这两个方子，清上热温下寒，包括白虎汤也是清解阳明内热的，清热力量够了，但是化湿的力度，行气的力度不够，所以上述症状，咳嗽症状又加重了。所以建议既然有效，既然你辨认出来这是个湿热，那我们就从湿热入手就成了。那么从湿热入手，经方的方子相对比较少，我们就可以利用一些现成的，温病的方子来直接弥补我们经方方证不足的这个问题。从湿热论治就行。
7.在临床中遇到一些感冒经治疗后多汗的患者，问诊时患者又没有怕冷症状，且一些患者舌并不是淡的，有的舌质还是有点偏红的，这种如何辨证
临床当中遇到一些感冒经治疗后多汗的患者，那么这个时候我们就想感冒了，感冒治疗，多是一些解表发汗。治疗之后多汗，有以下几个情况：
第一，是不是因为发汗太过导致的这种表虚的一种汗出，比如大家想想，像这个桂枝加附子汤里边的。其实也就是因为桂枝汤证，你给吃了麻黄汤导致的汗出淋漓不止，而且陷于阴证的这样的情况。所以有表虚的可能。
第二，你感冒经治疗之后，他有没有说感冒好了，但是这个邪气入里化热了，一个里热逼迫津液外泄的这个多汗的情况，都是有可能的。但到底属于哪一种，还是那句话，要四诊合参辨证论治。
患者没有怕冷表现，然后患者的舌也不是淡的，有些舌质还是偏红的，那这样的依据是不够的，我们说先辨病位，表证有表证的诊断标准。那我们要全部问一遍那么多汗他没有怕冷，那他有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏表现，他有没有口干口渴，有没有咽干咽痛呀？那么舌质偏红说明不了什么问题。脉是什么样子的？如果说患者没有口干口苦也没有咽干咽痛。然后脉也不是那么洪大有力，等于里热的特点不明显的时候，即使没有怕冷表现，那么患者的这个治疗后的多汗，我们也依然可以从表证去论治，可以用桂枝汤，陷于阴证了再加附子。
如果患者多汗的同时没有怕冷，但是他有这个口干口苦咽干咽痛。那我们就可以从少阳，从半表半里，从里去论治，认为是里热逼迫津液外泄所导致的，所以类似这样的问题，孤证不辨，一个多汗六经都可以见到，最终还是要结合其他的症状，四诊合参来看他符合哪一经的诊断标准，符合表证的特点，我们就从表证论治。至于说什么症状没有的话，我们就可以采用排除法。如果患者没有里证的表现，也没有半表半里证的表现，他就是一个感冒治疗后多汗，那我们就可以从表论治。还有的时候侧面不好诊断，我们可以采用排除法，除外了里证除外了半表半里证，好，他就是个表证，从表论治。
8.马老师，你好，我想问的问题是在临床中很多小孩子发热的时候手脚特别凉，这时候的辨证怎么考虑呢？
这个问题也是，就是一个小孩子发热、手脚特别凉，就两个症状。
两个症状，我们说一个症状是一个点，两个症状是一条线，而我们诊断是一个立体的。两个症状，一个发热，一个手脚特别凉。
你能诊断出什么呀？能诊断出表证吗？能诊断出里证吗？能诊断出半表半里证吗？什么也不能诊断，所以只有两个症状的时候，我们没办法去确定，更多的时候还是要结合其他的情况，比如小孩子发热，不像成人很多内伤基础，而小孩子一般来说认为这个没有像成人的内伤基础，所以发热原因相对比较单纯，更多见于外感，那么见于外感的时候，必然会有一些表证的特点，比如发热的时候发热，身上疼不疼，有没有汗呀？包括怕不怕冷，有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏。
这时候再看看脉，看看舌。一般来说，临床当中手脚特别凉，我们也知道见于四逆汤和四逆散。对吧，那么如果真是一个四逆汤证的手脚特别凉的话。大家想这个孩子的精神状态是不是会比较差呀？这个孩子的舌头是不是会比较淡，包括这个孩子的脉是不是也会比较虚弱，肚子也比较凉。所以手脚凉，如果你考虑是一个阴证的时候，必然还会有阴证的其他表现。这时候症状越多，帮助我们判断诊断的依据，准确率才会越大，所以只有一个发热，只有一个手脚特别凉。不太好辨证。
更多的时候还要考虑，小孩子往往是阳旺阳盛之体，所以我们说小孩子叫赤子，我们从理论上来推测的话，更多还是见于这个里热比较重，里热重的时候，因为津液分布的问题，所以导致手脚特别凉。这个不见得是四逆散证，不见得是这个四逆汤证的手脚特别凉。
9.白虎加人参汤中，人参到底是哪一种？
白虎加人参汤中，人参是哪一种？这个我们就想张仲景年代汉代，那么汉代的时候，版图更多还局限于当前长城以内，我们称之为关内这样的情况。我们现在所谓的人参，更多指的是长白山地区。那么在张仲景年代，这个汉朝的统治力还没到达那个地方。所以我们现在考证认为白虎加人参汤中的人参，包括《伤寒论》中的人参，更多的指的是山西上党地区的人参，也就是我们现在的党参。那么，白虎加参汤中的人参作用是什么呀？是一种，冯老解释的是一种健胃生津的，比如白虎汤是一个里热证。那么里热，持续的里热状态，势必会伤津耗液，导致气阴两伤。所以，人参起到益气生津、健胃生津的治疗作用。
所以我们现在往往用党参来替代就可以了，当然这个西洋参，效果会更好一些。
10.伤寒论里面的芍药，到底是白芍还是赤芍？具体怎么辨证应用？
在《伤寒论》年代芍药是不分赤芍和白芍的，现在考证认为《伤寒论》中的芍药，比如桂枝汤中，我们更多还是用白芍药。赤芍认为它偏凉性，有一定活血祛瘀作用。所以在凉血活血的时候是用赤芍的，比如犀角地黄汤中用的是赤芍，而我们现在这个芍药甘草汤，包括桂枝汤中，我们更多还是用白芍。
11.小半夏汤属于太阴太阳合病，而生姜半夏汤，小半夏加茯苓汤属于太阴证，里面都有生姜，为何病位就不一样了
小半夏汤中和生姜半夏汤里边都是两味药，半夏和生姜。半夏是属于辛温化痰饮水湿的，生姜，药物比较特殊，第一生姜可以解表，第二生姜可以温性的，化痰的，和胃的，止呕的。所以生姜有解表作用，太阳病的时候，我们可以用生姜来解表。反之，没有表证的时候，我们可以用生姜来和胃止呕，温阳化饮。
所以小半夏汤原则上来说，太阴太阳合病的时候能不能治呢？是可以的。
那没有太阳病的时候太阴病的痰饮水湿，小半夏汤可不可以治疗呢？也是没有问题的。在这个伤寒六经类方证当中，冯老提到了小半夏汤证可以治疗太阳太阴合病，但实际上，冯老也依然把这个小半夏汤归为太阴病的范畴，大家可以再翻看一下。所以小半夏汤、生姜半夏汤、小半夏加茯苓汤都属于太阴证的痰饮水湿。
12.马老师您好：请问甘草泻心汤有“干呕心烦不得眠”，黄连汤有“胸中有热”，黄连阿胶汤有“心中烦，不得卧”，都有心烦的症状，请问如何更好的辩证呢？栀子豉汤又有“心中懊憹”，“心烦和心中懊憹”又有什么不同吗？
甘草泻心汤有“干呕心烦不得眠”，黄连汤“胸中有热”，黄连阿胶汤“心中烦不得卧”。都有心烦的表现，如何更好地辨证，这就是很多方证，他们存在一些相似的症状，如何鉴别呢？
之前在上课的时候讲过，上来不要先想。这是哪一个方子上来应该先辨这是哪一经？
比如只有在先辨六经，辨认出这是厥阴病了。厥阴病的基础之上，我再考虑这是甘草泻心汤呢，还是半夏泻心汤呢。如果你要辨认出这不是厥阴病这是阳明病的心烦，那还会考虑甘草泻心汤吗？不会的。
我们说辨六经，世上的疾病，可以划分为六大类。同样，世上所有的方剂也可以划分为六大类。
就像我们家里的衣橱分为春夏秋冬四个衣柜，那你身上穿的衣服是不是统统可以分为四大类呀？
那现在这个冬季，那你外出的话，是不是只能从冬季的衣橱里边去找衣服呢。夏季衣柜的衣橱里边很多衣服，现在冬天我们就根本不去考虑了。
同样道理，方证有六大类，那既然辨出厥阴了，就从厥阴病的衣柜里去找合适的方子。
阳明病，就从阳明病的衣柜里去找方子，所以怎么鉴别方子？从六经的角度来鉴别。甘草泻心汤、黄连汤，他们都属于厥阴病范畴，而黄连阿胶汤的里热程度更重，把它划分为阳明病。
甘草泻心汤的“干呕心烦不得眠”，包括黄连汤和半夏泻心汤、生姜泻心汤这几个方子都非常的接近。所以我们辨认，在半夏泻心汤基础之上，如果心下痞的程度更重，当然，胡希恕老的经验认为有反复复发的口腔溃疡的时候，我们可以考虑用甘草泻心汤。
而在半夏泻心汤基础上，下寒的程度更加明显的时候，我们用黄连汤。因为在黄连汤当中，干姜三两，加了桂枝三两，去了黄芩，所以黄连汤厥阴病的下寒程度更重一些。这都是在六经的基础之上再去抓方证的主要特点。
黄连阿胶汤，条“少阴病得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之”。它的里热程度更重。出现了心中烦不得卧的这样情况，所以方子当中的黄连四两，黄芩二两，这个清热力量比较大。
我们通常认为这是什么呀？这是一个热盛津伤，所以用鸡子黄、阿胶、芍药来养阴清热，这其实在温病里边认为是一个热盛灼伤了肝肾下焦真阴的这么一个情况。在我们经方看来，就是有阳明里热，同时有一个津伤，热盛津伤归属于阳明范畴。那么在热盛津伤，阳明病里热比较重的基础之上，同时热盛津伤见到了心烦，我们选黄连阿胶汤。如果是一个半表半里的，上热下寒的。有了心烦的情况，我们可以考虑半夏泻心汤类方去加减。
栀子豉汤的主症叫心中懊恼，心烦我们大家都明白，比如你在着急上火，心情烦躁的时候你是有这种心烦的感觉，而心中懊恼叫心中懊侬。当然，这个词也不太好解释，大家可以这么去体会：比如大家还有没有印象呀？胡老曾经治过一例食道憩室的患者。
大家可以体会一下啊，这个患者其实就类似于现代医学所说的胃食管反流导致的，心里觉得难受，这样的一种感觉，和心烦是不一样的。所以你心烦的话，我们知道心烦是有热，我们可以用黄连黄芩来清。而心中懊侬，更多的是胃和食道当中的那样的一种不可名状的的烦燥懊侬的感觉，这时候用黄连黄芩清热效果不好，而应该用栀子和豆豉。都有一种清透郁热的治疗作用。不知道有没有讲明白。
13.太阳阳明少阳少阴太阴厥阴这种传变规律，怎么少阳厥阴一下子就变成：太阳表少阳半表半里阳明里，少阴表厥阴半表半里，太阴里？就是不明白少阳厥阴怎么回到半表半里的病位
按照我们的经方理论体系来看，表证分为表阳证和表阴证，里证分为里阳证里阴证，半表半里分为阳证和阴证。
我们把六经纳入进来，不管是太阳病还是少阴病都有解表作用，因此太阳和少阴归为表证范畴，而阳明和太阴都是针对的是胃肠道的阳证和阴证去治疗，所以阳明太阴归为里证。那么剩下的只能是少阳和厥阴了，所以我们把少阳和厥阴放到了半表半里，少阳厥阴，少阳代表方是柴胡剂，对吧，小柴胡汤、四逆散。而厥阴的代表方有三个：柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤类方和乌梅丸，那么少阳厥阴的共同一大类方是柴胡剂。是治疗半表半里的，因此我们把小柴胡汤和厥阴病，划归到半表半里的部位，如果还不理解怎么办？就先这么记。就是这么一个认识。
14.少阴病脉微细，这个微细脉位，是浮取还是沉取
“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，我们说了脉微细。你体会到这个微细的脉就知道，脉体里边流动的血和气是不足的，典型是一个虚寒的阴证的一个患者。那么脉是一个微细的，想浮也浮不起来。因此，少阴病脉微细，不管是浮取还是沉细取，它都是一个微细的。所以重点来说，还应该是以沉取为主。
15.柴胡桂枝干姜汤，既有太阳桂枝，又有少阳柴胡，还有太阴干姜，为何是厥阴病方
柴胡桂枝干姜汤，既有太阳桂枝，又有太阴干姜，不要这么理解。就像我们前面说了，生姜既能解表，生姜还能温阳化饮，那你说生姜是太阳，生姜还是太阴呀？没办法。
那比如桂枝还能解表，你说太阳，那桂枝还能温阳呢，像五苓散证当中的桂枝，五苓散证一定要有太阳吗？不见得。
所以桂枝没有一定属于太阳，同样干姜也没有一定属于太阴的，我们半表半里厥阴病的时候也同样可以有干姜的适应证，所以这个方子，我们还是要整体来看的。在柴胡桂枝干姜汤当中，柴胡黄芩包括天花粉，包括这个生牡蛎都是一个清上热的，剩下的桂枝干姜甘草呢，有一定的温下寒作用，所以整体来看他是上热下寒的厥阴病。
所以我们更多是从整体来看待，不要过多的纠结于某一个具体的药物。就像这个打仗的时候，更多地要整观全局，这个互相的配合啊。
16.女童，3岁半，一周多来易打喷嚏，易带出鼻涕，鼻涕色清、浓稠，不打喷嚏时候不流鼻涕。无发热头疼、无咳嗽，精神体力食饮均佳。大小便正常。舌上偶可见白苔于舌根处，舌的颜色偶偏红，偶偏淡。前二日有比较明显的眼睛痒，小孩容易愈揉愈痒，昨天起也没有了。处于一种无证可辨、的情况，虽不严重加重，看着很简单但就是好不了。希望马老师能讲讲可能的辨证方向和用药，谢谢。
也是一道病案题，一周多来易打喷嚏。除此以外，没有发热头疼，也没有咳嗽，精神状态可，大小便正常。这个舌的颜色偶偏红偶偏淡，前两日比较明显的眼睛痒，昨天起没有了，处于一种无证可辨。
那我们就说了无证可辨是什么呀？证，是通过症状来辨的。她这个易打喷嚏流鼻涕是不是一个症状呀？是一个症状，那么理论上来说易打喷嚏。喷嚏的时候还有流鼻涕，我们常见于什么情况？常见于表证。
那这时候你在看，除了表证以外，那我们看里证有没有呀，大小便正常，精神状态还可以，里证不太典型，那她有没有半表半里的表现呀？口干口苦、咽干咽痛，口苦咽干目眩没有。好，那等于是里证排除了半表表里证排除了，只剩下表证了，虽然表证的依据不是那么典型，没有发热恶寒身疼痛不汗出，她就有一个打喷嚏，所以这叫非典型的表证，我们把里证把半表半里证除外了，那她就是，我们就可以诊断这是一个表证的易打喷嚏。
怎么治疗呀？从表证去论治，解表就行，这时候是太阳呀还是少阴呀，那再看精神状态食欲都挺好的，那就不像阴证了，这时候我们再看看脉虚不虚弱，更多的是一个太阳病的表证未解，这时候可以稍微用点疏风解表的药物，可以用桂枝汤，或者用点荆芥防风这样的药物就可以。
17.朱某，女，74岁。头痛，头晕，心悸l月余。既往高血压，冠心病史。血压最高时／90㎜Hg。心率82次／分。1月前查脑CT。诊断多发性腔梗。刻下症：精神可，眼干涩。舌质淡红，苔少。舌体无齿痕。舌下静脉迂曲，扩张，暗红色，无明显口苦口干。口中和。稍有腹胀，大便2一3曰一行。偏干。怕冷。脚踝有时浮肿。三部脉沉无力。用大柴胡加桂枝茯苓丸效果不明显。垦请马老师指点。谢谢！
也是一道病案题，主诉是头痛头晕心悸一个月，包括目前的症状是有腹胀，大便二到三日一行，偏干。那肯定是有里证的问题，大便两三天一次还偏干，还有腹胀，里证肯定是有的。同时患者的三部脉沉取无力。好，我们说了，舌脉也是很关键的，舌质淡红苔少没有齿痕，但是脉是沉无力的。通过脉沉无力，我们就能直接定为这是一个什么呀？虚的、弱的、不足的是一个阴证。所以这里的大便两到三日一行，是属于太阴病的便秘，千万不要用大黄这样的药物去攻下，会伤人的正气，所以我们不看别的，就通过一个脉沉无力就不是大柴胡的适应证。
患者是一个阴证，这时我们反过来再看他的头晕心悸，包括口中和，怎么理解呀？虽然舌体没有齿痕，虽然舌苔少，但是脚踝有时有浮肿。那是有没有水饮呀？我们可以这么想，阴证的时候，尤其太阴病的时候容易产生痰饮水湿，他的外在典型表现就是脚踝有时浮肿，虽然舌诊不是那么典型，那有痰饮水湿的时候，水饮凌心可不可以导致心悸呀？水饮上冲可不可以导致头晕呀？那么水饮、阴证它所以是没有明显的口干、口苦、口中和，这时候我们就想，这也是一个非典型的痰饮水湿，整个是一个太阴病阴证的水饮上逆所导致的。
那么降逆的药物，就离不开桂枝，因此，这个可以从太阴病的温阳化饮角度。用苓桂术甘剂，可以用苓桂术甘汤。苓桂术甘汤当中你用生白术，也可以照顾到太阴病的便秘的情况，至于眼干涩，我们也可以这么理解，就是一个水饮，旧水不去，新水不生产生的一个类似于津液不足，不能上潮的，导致的眼干涩的情况。想加呢，可以加点桑叶菊花，那如果不加通过苓桂术甘汤把津液的运化，把津液的敷布恢复到正常，眼干涩也能够自我缓解。所以，我们治疗的时候还是要先辨六经，这不是一个少阳阳明合病，这是一个阴证，那大柴胡就不适应症，自然效果就不明显，还是在先辨六经，继辨方证。最后求得方证相应而治愈疾病。
18.伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。请问“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”这句话怎么解释？脉浮而缓，手足自温者，应该是桂枝汤证应该是太阳病，在这为何系在太阴？请马老师解释一下，谢谢。
这个问题更多的是跟发黄相关的，不应该把它孤立地看，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”要看后边，“太阴当发身黄，若小便自利者不能发黄”，整个说的是发黄的问题，发黄是什么原因呀？是小便不利所导致的不能发黄，所以反过头来再看“伤寒脉浮而缓，手足自温者”其实“脉浮而缓”我们说了。麻黄汤证的脉是脉浮而紧，桂枝汤证的脉可以是脉浮而缓，或者是脉浮而弱。但是这里的“脉浮而缓”不是桂枝汤证，而是什么呀？而是有痰饮水湿因素存在的情况下，所以他当发身黄。不是桂枝汤证，更多的是表证兼有痰饮水湿、小便不利这么一个情况。
所以这条我们不应该把它单独的拆开看是不是桂枝汤证，而是要整体来看的。
今天的问题比较多，给大家更多也是梳理了一个思路，讲完思路之后，大家还是要用阴阳表里寒热虚实的观点去学习伤寒论中的条文，理论大家掌握了，剩下的是练习，要刻意练习，刻意的去用八纲来指导我们的看待疾病和辨治疾病。
授课教师马家驹，本硕博均毕业于北京中医药大学，医学博士，副主任医师，长期跟随首都国医名师冯世纶教授跟诊学习经方临证，博士期间攻读温病学，师从北京中医药大学温病学科带头人谷晓红教授。担任北京中医药学会师承工作委员会常委兼副秘书长，北京中医药学会仲景学说专业委员会委员，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员。课程介绍马家驹博士作为中青年医师，注重中医基本知识与基本理论的临床运用，本此课程马家驹老师以胡希恕经方思维详解《伤寒论》的条条文和方，抽丝剥茧，浅显易懂，把复杂的临床问题简单化，从而构建较为完善的六经八纲临床思辨体系，强调在体系下去精准辨证，从而准确立法遣方，有效提升临床疗效。课程形式1.全部干货，本课程为音频课，每一节的内容均由中医在线与马家驹老师多次打磨而成，方便您轻松学习。2.精心剪辑，配有文字，方便大家学习，反复收听复习。课程目标马家驹老师将会用最简单的思维带你理解中医学习完毕之后掌握胡老伤寒论六经辨证，拥有完整的六经辨证思维模式。透彻理解《伤寒论》条文及方剂，大幅度提升临床疗效。适宜人群初学中医，欲快速掌握经方临床辨证论治的技巧方法者；想熟练应用经典知识，有效治疗患者，将百病了然于胸，提升临床疗效者；有一定临床经验，希望精确掌握组方用药的实战用法者。课程爆点：私塾班是针对基础较好的，完全从《伤寒论》入手，解析伤寒论条方，真正学懂伤寒论，掌握张仲景的临床思维，让大家对六经体系的认识更加深刻，融汇贯通。配合同步答疑，随时扫清课程疑问，快速提升。已有千余人参与学习，元学习万元超值课程。课程时长：2年时间，每周更新线上音频课程价格：私塾班原价，创始会员和线下班老学员购买价0私塾班报名信息
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