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主办：五院药剂科编委：药剂科期号：（总45）期日期：-版
介绍：本通讯大致分为如下几个板块：病历分析、新药介绍、不良反应通报、门诊处方中存在的问题及处方分析、药学动态、双十排名、医药物价、药物不良反应、日常事物、药事管理等等。本通讯介绍仅为参考，所涉及的药品用法、不良反应等详见药品使用说明书。
外科病例分析
维生素K1注射液的的使用
本月共点评外科病例维生素K1注射液的使用10余份，病历号如下：、、
、、、、、、等。列举典型用药情况如下：
用药分析：
上述病例中存在的主要问题为:
① 维生素K1注射液静脉点滴的给药方式存在很大的安全隐患
② 维生素K1注射液和硫酸镁注射液以及氯化钾注射液配伍存在一定的安全隐患
具体原因如下：
1. 年9月27日，国家食品药品监督管理总局发布《总局关于修订维生素K1注射液说明书的公告（年第号）》，对维生素K1注射液说明书增加黑框警告，并对、等项进行补充和修订。具体如下：
2. 维生素K1注射液的临床应用要点:
维生素K1说明书用法有肌内注射、皮下注射、静脉注射三种。由于维生素K1肌内注射时容易出现局部红肿、疼痛或血肿，临床上很多医生习惯采用静脉注射或滴注途径给药。
已有研究显示，维生素K1静脉滴注者过敏性休克发生率是肌内注射者的5倍。病例报告分析结果也显示，维生素K1注射液95.3%的严重不良反应/事件报告为静脉途径给药。
另外，维生素K1静注速度过快超过5mg/min时，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等不良反应。故而卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》明确添加特别警示：维生素K1静脉注射、肌内注射时可导致包括死亡在内的严重不良反应。肌内及静脉给药途径仅在皮下给药途径不可行且必
须时才可使用。肠道吸收不良患者，采用皮下、肌内注射给药为宜；静脉给药由于可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应控制给药速度(开始10分钟只输入1mg，无明显反应时速率不超过1mg/min)。本药可稀释于5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水中，不要使用其他稀释液。另年版药典《临床用药须知（化学药和生物制品卷）》肌内、皮下注射或静脉注射。维生素K1注射液仅病情严重时采用静脉注射，注药速度每分钟不超过1mg。
3. 维生素K1注射液的配伍问题
尽管有些文献提到维生素K1注射液和硫酸镁注射液以及氯化钾注射液可以配伍使用，但是仍然有很多文献中提到上述三种药物混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。另外，因维生素K1水溶性很弱，故在其注射剂中添加吐温-80（聚山梨酯-80）作助溶剂，该物质易引起类过敏反应，故为避免可能的不良反应，建议含此物质的注射剂尽量不要与其他药物配伍使用。
尽管不同文献对维生素K1的用药方法与配伍描述略有差异，从安全用药角度，临床药师提倡常规皮下注射给药，重症患者需要静注时控制给药速度，鉴于配伍禁忌药物甚多，不使用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水之外的含有其他药物的稀释液，应当是比较理想的。在给药方法的常规选择上，还应注意的一点是，不同疾病及严重程度的区别，对选择合适的用法也是有所区别，过多的静脉输液途径用药与病情严重程度的正常分布并不相符，说明临床在给药途径选择上存在相应偏颇，宜引起重视并建议改进。既往的用药习惯随着医药学科的进展，应当予以必要的修正与完善。
内一科病例分析
一、患者基本情况
患者男，58岁（病历号），以“发现血压高2年，心悸20余天”为主诉入院。2年前患者体检时发现血压升高，当时测血压为/？mmHg，无头晕、恶心、呕吐，未在意，未治疗，未监测血压。该患者吸烟30余年，5-6支/天，偶饮酒。20余天前患者无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛、恶心、大汗等，休息1小时后症状减轻，未诊治，20余天上述症状多次发作，夜间发作频繁，休息1-2小时后症状减轻，今为求治疗来我院，门诊以“高血压病”收住我科。发病来，饮食可，睡眠可，大小便正常。查体T：36.4℃、P：次/分、R：20次/分、BP：/mmHg。急性病容，神志清。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率次/分，律齐，心音可，双下肢无水肿。心电图示（-04-04我院）：1.窦性心律；3.ST段压低、T波低平。
患者4月4日入院，入院后完善相关检查并结合患者情况，初步诊断：1.高血压病3级很高危2.腔隙性脑梗死3.心律失常4.空腹血糖调节受损。给予抗血小板聚集，调脂，稳定斑块，监测及调整血压，活血化瘀，改善循环，对症治疗。
具体用药如下:
二、用药分析
该患者高血压病史2余年，因心悸20余天入院，初步诊断为：1.高血压病3级很高危2.腔隙性脑梗死3.心律失
常4.空腹血糖调节受损。入院后给予阿司匹林肠溶片0.1gqdpo抗血小板治疗。阿司匹林通过不可逆的抑制环氧合酶的合成，抑制血小板血栓素A2的生成，从而抑制血小板聚集。能够防止斑块破裂时血小板聚集形成血栓从而有效预防急性血栓事件，主要用于动脉血栓和栓塞性疾病的预防和治疗。
1.根据《阿司匹林抗栓治疗临床手册》该患者患有高血压、缺血性脑卒中（脑梗死），给予阿司匹林抗血小板属于心血管疾病的二级预防。对于缺血性卒中急性期（2周内）伴血压过高的患者：首先应控制血压，对于缺血性卒中后24小时内血压升高的患者，应首先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。对于多数无禁忌症、血压平稳（/90mmHg）的患者，尽早开始使用阿司匹林。
2.根据《国家基层高血压防治管理指南》高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。对于已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在/90mmHg以下建议服用：阿司匹林75-mg，每日1次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。
3.以下是阿司匹林说明书中的药品不良反应：
阿司匹林最常见的不良反应为出血，根据药品说明书，对于血压控制不良的高血压患者，可能会有脑出血的危险。
该患者4月4日入院时血压为/mmHg，4月4日21:30血压/mmHg，4月7日11:23血压/mmHg，入院后4天内血压不稳定，故4月4日入院后即给予阿司匹林可能会增加患者脑出血的风险，临床药师建议可先控制患者血压，待血压平稳（/90mmHg）后再开始给予阿司匹林。
处方分析评价表
王爱华抽查处方数量50张，合格率86%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
用法用量不适宜3份：医师开具速效救心丸用法为口服，医师开具诺氟沙星胶囊用量为0.2g，一日三次，医师开具莲花清瘟胶囊（0.35g*24s）用量为3g，一日三次。诊断不明确4份：医师诊断为病情需要。
魏霞抽查处方数量50张，合格率86%，抗菌药物使用率1%。
具体分析如下：
医师修改处方未签名1份。诊断与用药不符2份：医师诊断为咽炎开具多维元素片；医师诊断为消化不良开具冬凌草含片。诊断不明确4份：医师诊断为病情需要。
周庆敏抽查处方数量50张，合格率88%，抗菌药物使用率32%。
具体分析如下：
诊断不明确6份：医师诊断为病情需要。
李国民抽查处方数量50张，合格率92%，抗菌药物使用率36%。
具体分析如下：
用法用量不适宜2份：医师开具红霉素眼膏用法为滴双眼。诊断与用药不符1份：医师诊断为面部外伤开具氧氟沙星眼药水。重复用药1份：医师同时开具伤湿止痛膏与麝香壮骨膏。
汪要辉抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率16%。
具体分析如下：
用法用量不适宜1份：医师为8岁7月患者开具西咪替丁片用量为0.1g，隔日。
李霞抽查处方数量50张，合格率88%，抗菌药物使用率18%。
具体分析如下：
诊断不明确6份：医师诊断为病情需要。
田玮抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率38%。
具体分析如下：
诊断不明确2份：医师诊断为病情需要。遴选药物不适宜1份：医师诊断为咳嗽待查开具阿奇霉素颗粒。配伍不当1份：医师同张处方开具头孢克肟干混悬剂，双歧杆菌四联活菌素片，蒙脱石散。医师开具注射用头孢美唑钠未标明皮试结果1份。
刘春生抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率20%。
具体分析如下：
医师开具头孢呋辛钠针未标明皮试结果1份。用法用量不适宜2份：医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.2g，一日两次，医师开具克林霉素针用量为1.2g，一日两次。
陈盼盼抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率20%。
具体分析如下：
诊断与用药不符：医师诊断为高血压开具格列齐特片。
裴磊抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率18%。
具体分析如下：
用法用量不适宜1份：医师开具诺氟沙星胶囊用量为0.2g，一日三次。重复用药1份：医师同时开具三九感冒灵冲剂与维C银翘片。
王俊杰抽查处方数量45张，合格率86.7%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
诊断不明确2份：医师诊断为病情需要。遴选药物不适宜1份：医师诊断为左足部外伤开具通络祛痛膏。医师开具头孢哌酮舒巴坦针未标明皮试结果2份。诊断与用药不符1分时：医师诊断为右髋部疼痛开具非诺贝特胶囊。
李慧抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率2%。
具体分析如下：
诊断与用药不符：医师诊断为肾性高血压开具骨化三醇胶丸。
张洁抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率0%。
具体分析如下：
诊断与用药不符：医师诊断为肾性贫血开具尼群地平片。
郭磊抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
处方超量：医师开具硝苯地平片片用量为10mg，临时备用。
代军义抽查处方数量40张，合格率82.5%，抗菌药物使用率0%。
具体分析如下：
用法用量不适宜2份：医师开具金乌骨痛胶囊（0.5g*60s）用量为51g，一日三次，医师开具复方南星止痛膏用法为口服。诊断不明确5份：医师诊断为病情需要，医师诊断为复查。
李珩抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率16%。
具体分析如下：
用法用量不适宜2份：医师开具速效救心丸用法为口服，医师开具西瓜霜含片用法为口服。
庄飞抽查处方数量45张，合格率84.4%，抗菌药物使用率2%。
具体分析如下：
诊断与用药不符1份：医师诊断为冠心病开具盐酸帕罗西汀片。用法用量不适宜1份：医师开具诺氟沙星胶囊用量为0.3g，一日一次。医师修改处方未签名1份。诊断不明确4份：医师诊断为病情需要。
年4月送检率统计表
年4月份不良反应统计表
常见药物服用时间大盘点
在针对疾病的治疗过程中，口服药物以其用药安全、给药简单、便于携带且价格相对较低等特点成为患者首选的用药方式，把握正确的服药时间、服药方法和服药剂量是临床安全有效用药的重要基础。影响药物服用时间的因素有许多，如食物影响、药物特性、机体节律性、疾病特点等等；选择恰当的药物服用时间，可以更好的发挥药物疗效，同时降低药物不良反应。
药物的服药时间也是患者进行用药咨询时最常提出的问题，而在部分的门诊处方中，并没有指明或甚至给出错误的药物服用时间，从而导致药物疗效减弱、病人依从性差等结果。因此，药师掌握常见口服药物的服用时间对临床合理用药有重要意义。下面我们对一些常用口服药物进行服药时间的归纳。
常见服药时间的定义
空腹服用：指餐前1小时或餐后2小时服用
餐前服用：指进餐前30分钟服用
餐中服用：指餐后片刻或进食少许后服用
餐后服用：指进餐后15-30分钟服用
睡前服用：指睡觉前15-30分钟
半空腹服用：指在两餐之间服用；
晨服：指清晨起来服用。
常见药物的服用时间
1需早上服用的药物
a肾上腺皮质激素人体内激素的分泌高峰出现在早上7点至8点，中午开始下降，午夜零时降至最低。早晨7-8点服用激素类药物可避免药物对激素分泌的负反馈作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，可减少不良反应。如：泼尼松、地塞米松等。
b降压药大部分人的血压在生物钟作用下呈“双峰状”——上午8-10点及下午2-6点为血压值高峰期，随后下降，因此每日服用1次的长效降压药宜在高峰来临之前（7点左右）服用。如：氨氯地平等。
如果在晚间临睡前服用，则容易导致心、脑、肾等重要器官会出现供血不足，增加形成脑血栓的危险。特拉唑嗪除首剂睡前服用，以减少不良反应外，其它剂量均在清晨服用。
c抗抑郁药抑郁症的症状特征为晨重晚轻，早晨服有利于减轻焦虑、抑郁、猜疑等症状，如帕罗西汀、氟伏沙明等；而有些抗抑郁药夜间服用可能影响睡眠，如氟西汀、氟哌噻吨美利曲辛等。
d利尿药和泻药为避免夜间多次起床，影响睡眠和休息，利尿药和泻药宜清晨服用，如呋塞米、螺内酯、硫酸镁等。
2需睡前服用的药物
a镇静催眠药镇静催眠药有短效、中效、长效之分，可根据不同药物的起效时间长短决定给药时间。如短效类咪达唑仑片、中效类艾司唑仑片、长效类地西泮片分别在服药后大约15、25、40min起效；唑吡坦片、佐匹克隆片等因
药物起作用快，可在睡前即服。需要注意的是，肺气肿患者睡前不宜服镇静催眠药，以免发生呼吸暂停现象。
b降血脂药人体肝脏合成胆固醇有昼夜节律性，在午夜至清晨为合成的高峰期，而通过抑制体内胆固醇合成而降血脂的他汀类降脂药在每日服药1次时，宜睡前服用，以提高疗效。
c平喘药支气管哮喘多在凌晨发作，在睡前服用平喘类药物，能够降低凌晨哮喘的发生，提高治疗效果。每日服药1次的长效平喘药，如班布特罗片、孟鲁司特片等，宜睡前服用；而每日需服药2-3次的茶碱缓释片、多索茶碱片等，则最好把每日最后一次用药放在睡前服用。
d抗过敏药某些具有明显中枢抑制、镇静作用的抗过敏药，因白天服药易出现嗜睡、困乏和注意力分散等不良反应，为避免日间服用影响工作，宜临睡前服用，较为安全并可助眠，如异丙嗪片、氯苯那敏片、酮替芬片、氮卓斯汀片等。
eH2受体拮抗剂胃酸的分泌有昼少夜多的规律（人体胃酸的分泌从中午开始缓慢升高;夜间20时急剧升高,22时左右达高峰），因此溃疡的症状在深夜和清早发作比较厉害，故治疗溃疡的药物宜在晚10点时间服用效果最佳。如西咪替丁片、雷尼替丁胶囊、法莫替丁片等。
f其他类钙剂——人体血钙水平在深夜及清晨最低，睡前服用有利于钙的吸收；铁剂——补血药铁剂的吸收有明显的昼夜规则，人体正常19点至20点服用吸收率最高；抗癌药——癌症患者的痛觉上午最为迟钝，午后至凌晨较为敏感，睡前服用效果最佳。
3需餐前服用的药物
a胃肠用药胃黏膜保护剂在餐前服用，有利于药物充分覆盖于胃黏膜表面，在胃壁形成保护膜，避免食物和胃酸对胃黏膜的刺激，并促进溃疡愈合；如复方氢氧化铝片、枸橼酸铋钾片等。促胃肠动力药餐前服用可利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化；如多潘立酮片、莫沙必利片等。
b抗生素与抗菌药物此类药物在餐前服用，生物利用度高且吸收迅速，若与食物同服可延迟药物的吸收，影响抗菌疗效。如头孢拉定与食物或牛乳同服可延迟食物吸收；头孢克洛与食物同服可达血浆峰值浓度仅为空腹服用的5%~75%等。
c抗骨质疏松药为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐应空腹给药，并建议用足量水送服，服后30min内不宜进食，以免影响药物的吸收与疗效。如阿仑膦酸钠片、羟乙膦酸钠片等。
d其他类助消化药在餐前或进餐时服用，可使消化酶更好发挥助消化作用，如胰酶片、多酶片等；甲状腺激素类药物因其吸收不规则，最好在早餐前半小时（空腹）服药，以利于药物的吸收，如左甲状腺素片等；免疫增强剂宜餐前服用，以免食物影响药物的吸收与疗效，如乌苯美司胶囊、匹多莫德片等。
4需餐中服用的药物
a镇痛抗炎药因NSAIDs多为酸性药物，可刺激胃粘膜从而引起胃出血等不良反应，故此类药物宜进餐时服用，以减轻药物刺激，减少药物不良反应。如氯诺昔康片、美洛昔康片等。
b抗真菌药灰黄霉素因其较难溶于水，宜与脂肪餐同服，从而促进胆汁的分泌，在胆汁的作用下促使药物微粒型粉末的溶解，便于人体吸收，提高血浆浓度近2倍；酮康唑、依曲康唑与食物同服，可减少恶心、呕吐反应并促进吸收。
c利胆药治疗胆结石和胆囊炎类的药物在餐中服用，可减少胆汁、胆固醇的分泌量，有利于结石中的胆固醇及时溶解；如熊去氧胆酸等。
5需餐后服用的药物
临床常用的药物，大多数适宜在餐后服用，可减少胃肠道反应。尤其以下药物须在餐后服药。
a刺激性大的药物如布洛芬缓释胶囊、硫酸亚铁片、小檗碱片、泼尼松片、氨溴索片、茶碱缓释片、苯溴马隆片、苯妥英钠片等。这些药物在餐后服用，可减少对胃肠道的刺激。
b食物可促进吸收的药物如脂溶性维生素类在餐后胃肠道产生充足油脂时，较易溶解，从而更容易吸收；普萘洛尔片、螺内酯片、氢氯噻嗪片等药物在餐后即服，可促进药物的吸收，增加吸收量。
总的来说
苦味健胃药、增效药、抗酸药、胃肠解痉药、肠道抗感染药、利胆药多为餐前服，驱虫药、盐类泻药多空腹或半空腹时服，催眠药、缓泻药多睡前服,其余都可以在饭后服。
正确掌握口服药物的最佳服用方法和时间，是临床安全有效合理用药的重要基础。科学的服药时间能提高药物疗效，减少药物的毒副反应，使药物对治疗疾病达到事半功倍的效果。
参考文献：
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年4月份前10排名列表
年4月份抗菌药物使用率及DDD值
说明：1.ICU并入外科进行计算。2.该使用率的计算方法与常规方法不一样，它是统计该月内的有过用药经历的住院病人作为病人总数，该月内这些病人中使用抗菌药物人数作为抗菌药物使用人数。{常规是根据该月出院病人计算使用率}
END
药剂科赞赏