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经期复发性口腔溃疡基本情况调查表
1.您的姓名2.出生年月3.联系方式请根据您月经情况，如实填写下表4.月经初潮年龄请根据您近三个月以来的情况填写下表5.月经周期正常提前错后先后不定
6.月经周期（天数）7.行经天数1-2天3-7天8-10天10天以上
8.月经量正常增多减少
9.月经颜色淡红淡黯鲜红深红黯红紫黯其他
10.月经质地正常变稠变稀
11.有无血块有无
12.最近一次月经时间13.近半年来您是否在经期或行经前后发生过口腔溃疡是否
14.口腔溃疡发生时间经前经期经后其他
15.口腔溃疡好发部位舌唇颊软腭口角其他
16.发生溃疡的个数1-2个3-5个6-10个＞10个
17.溃疡形状圆形或椭圆形不规则形
18.渗出情况溃疡表面无渗出溃疡表面微湿溃疡表面有灰白（黄）少量渗出溃疡表面渗出物多并有伪膜
19.溃疡基底颜色白色淡红色黄色
20.周围红肿情况红肿不明显红肿明显
21.水肿情况无水肿水肿局限于溃疡处局部色淡白边缘微高起整个病损明显水肿高起色白
22.溃疡疼痛情况无疼痛微疼痛疼痛较明显，但不影响进食疼痛很明显且影响进食
23.溃疡烧灼感无烧灼感微有烧灼感似热水烫过感需含冷水
24.溃疡愈合速度低于一周自愈一周到两周自愈两周到三周自愈三周以上自愈经药物治愈（可说明愈合所经时间）
25.近一年来口腔溃疡发作的次数0次1-2次3-4次5次以上
26.诱因无明显诱因口腔粘膜损伤饮食辛辣情志不舒劳累疲倦熬夜其他
27.饮食偏嗜无特殊喜食生冷喜食辛辣喜食肥甘其他
28.烟酒偏嗜无烟酒嗜好饮酒吸烟饮酒+吸烟
以下内容，请根据近三月以来月经情况如实填写月经前后是否会出现以下症状29.头痛无有
30.眩晕或头重无有
31.浑身酸痛或酸困无有
32.乳房胀痛无有
33.胸胁胀痛无有
34.胃脘胀痛无有
35.小腹胀痛无有
36.小腹冷痛无有
37.发热无有
38.肢体浮肿无有
39.浮肿部位颜面浮肿四肢肿胀全身肿胀或体重增加兼而有之其他
40.皮肤起红疹、瘙痒或斑疹无有
41.痤疮无有
42.异常出血无口（或吐血）鼻舌齿龈其他
43.口渴与饮水口不干渴口干渴不欲饮口干渴喜冷饮口干渴喜热饮其他
44.食欲、食量正常食欲不振，食量减少食欲旺盛，食量增加想吃酸味食物想吃苦味食物想吃甜味食物想吃辛辣食物想吃咸味食物想吃冷饮其他
45.口味正常口淡口甜口苦口咸口中泛酸其他
46.口中异常感觉无异常口黏腻口热口臭其他
47.易感冒无有
48.易疲乏无有
49.睡眠情况正常不易入睡早醒易惊醒彻夜难眠多梦嗜睡其他
50.大便情况正常便干便稀或不成形大便粘滞排便不爽腹泻便秘干稀不调其他
51.小便情况正常小便短赤小便清长小便频数余沥不尽夜尿频多其他
52.情志异常无焦虑、紧张抑郁、悲伤、沮丧心烦、急躁易怒情绪不稳定（如突然感觉悲伤或欲哭）其他
53.学习、生活或理家的能力下降无有
54.对日常活动兴趣降低无有
55.注意力不集中，工作效率降低无有
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