三等奖
从顽固性口腔溃疡案看疑难病的诊治思路林玮怡笔者有幸跟李师出诊学习，获益良多，现将一疑难病诊治过程与同道分享如下。患者，杨某，女，37岁，年11月6日初诊。主诉：反复口腔溃疡8年余。现病史：患者8年前开始无明显原因出现口腔溃疡，伴疼痛，溃疡散在双侧颊粘膜、唇后粘膜、嘴唇、舌尖、舌下，严重时咽部也可见溃疡，每于月经前后发作，每次持续约20余天，溃疡处自然消退，多次在外院求诊，效果欠佳，病症依旧反复，患者苦不堪言。刻下症见：唇颊粘膜、舌尖、舌边缘可见散在溃疡，大小不一，局部稍红，形状不规则，个别可见凹陷。患者面色晄白，手足冷，平素怕冷，胃纳可，腹部胀闷，口干，大便偏干结，舌淡边有齿印，苔黄白腻，脉弦细尺弱。西医诊断：口腔溃疡中医诊断：口疮，证型：寒热错杂。北柴胡15g肉桂5g干姜10g黄芩10g天花粉15g牡蛎（先煎）20g炙甘草15g炮姜10g法半夏15g黄连5g甘草片15g熟党参30g蜂房10g天冬10g人中白（自购）10g上诸药以水ml，煮取ml，饭后温服，共5剂。年11月13日，二诊。患者诉服药后口腔溃疡较前明显，伴乏力，手足冷，怕冷，大便干，夜间盗汗。舌淡，边有齿印，脉弦细。西医诊断：口腔溃疡中医诊断：口疮，证型：肝热脾寒，上盛下虚，阳虚火浮。北柴胡15g桂枝10g干姜5g黄芩10g天花粉15g牡蛎（先煎）20g炙甘草10g黑枣10g蜂房15g蜈蚣2g天冬10g生地黄15g麦冬10g熟地黄15g盐巴戟天10g黄柏10g醋龟甲10g（先煎）砂仁（后下）10g人中白（自购）10g上诸药以水ml，煮取ml，饭后温服，共5剂。年11月20日，三诊。口腔溃疡较前改善，精神好转，口干、夜间盗汗等症状也有所好转，舌边齿印改善。减蜈蚣，余内服方药同前，予中药5剂，并嘱患者使用白花蛇舌草50g水煎外用含漱，每日多次。年11月27日，四诊。上证进一步改善。守前方，更进5剂，并嘱患者使用白花蛇舌草50g加甘草片10g水煎外用，用法同前。年12月4日，五诊。口腔溃疡基本痊愈，舌尖有少许溃疡，范围较前缩小。患者大喜。守前方，更进5剂，并嘱患者使用白花蛇舌草40g、甘草片20g、薄荷15g水煎外用漱口，用法同前。此后患者仍规律就诊4次，原方加黑顺片（先煎）5g。患者间中因月经来潮和工作压力原因分别复发1次，但每次口腔溃疡持续时间减少为5、6天。年3月25日复诊。患者诉因“新冠”疫情影响未能及时就诊，近1月余未服用中药，期间口腔溃疡症状未再复发。守前方，更进10剂巩固，此后患者未再来求诊。按语
复发性口腔溃疡是(recurrentoralulcer，ROU)是一种好发于唇、舌、颊、软腭等部位，具有自限性、周期性、复发性等发作特点的口腔溃疡类疾病，病因尚不明确，反复发作，延绵数年者，可称顽固性口腔溃疡。中医称该类病症为“口疮”、“口疳”、“口糜”、“口破”，是临床中常见的疑难病。
根据教材《中医诊断学》中的舌面脏腑部位分属图，舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中心属脾胃，舌根属肾[1]，对特定部位反复发作溃疡的病例，治疗复发性口腔溃疡可从脏腑辨证入手。在具体辨证方面，实证者可有心火上炎、心脾积热、胃肠蕴热、肝郁化火等，虚证者可有阴虚火旺、阳虚火浮等，辨证为心火上炎、心脾积热可予导赤散、泻心汤；胃肠积证者可予清胃散、竹叶石膏汤；属肝郁化火证者可予丹栀逍遥散，阴虚火旺可予六味地黄丸等。但该患者口腔溃疡发作时无特定发作部位，8年来寻遍中西医治疗效果欠佳，可知常规治疗方法无效，当跳出原有思维框架，根据患者症状和体征表现，重新思考治疗切入点。
该患者虽有口腔溃疡红肿疼痛的热证表现，但同时也有面色晄白、手足冷、怕冷等寒证表现，考虑可能因为之前的医者过用寒凉药物，损伤阳气，阳虚而阴盛于下，龙雷之火浮越于上，故见上热下寒之证；寒伤脾胃，加之岭南地区水土偏湿热，脾虚不运，脾土夹湿，故见脘腹胀闷、舌淡边有齿印、苔黄白腻的症状；久病不愈，其人情志抑郁，肝气郁结，肝脾失调，故见口腔溃疡随月经周期而发。上海地区进行的一项病例对照研究发现，口腔溃疡与情绪、压力有一定关联[2]。
面对寒热错杂、久病不愈的患者，找准切入点，把握用药的寒热比例非常重要。初诊时，根据患者随月经周期性发作的发病特点，考虑从肝脾入手。选用柴胡桂枝干姜汤合甘草泻心汤合加减以调和肝脾、清热祛湿，结合患者虚寒的症状表现，合用泡姜、肉桂温热之品，以助阳气使內邪达表而解。
柴胡桂枝干姜汤出自仲景《伤寒论》条，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、牡蛎、天花粉、炙甘草组成，对胆火上炎、少阳气郁兼有太阴虚寒的病症甚效，常用于治疗寒热错杂型病证。李师认为，对于具有周期性发作的病症，选用柴胡类方为底方加减使用效果较好。
然二诊时，患者诉口疮加重，并有乏力、盗汗等不适，提示原方温性太过，虽有滋阴之品，但仍恐温阳太过伤及阴液，遂去炮姜、肉桂之品；另患者脉弦细尺弱，结合病症表现可知既有肝脾不和，亦有肾阳之虚，所谓肝肾同源，肾水既亏，肝失荣养，致肾之龙火上炎，故投以柴胡桂枝干姜汤合潜阳封髓丹、引火汤加减，旨在调和肝脾同时顾护肾阳，引火归元。
潜阳封髓丹是潜阳丹和封髓丹的合方，它们分别出自《医理真传》和《医宗金鉴》，火神派代表人郑钦安先生常将两方合用来治疗虚阳上浮的病症，其组成为砂仁、附子、龟甲、甘草、黄柏。引火汤则是清代名医陈士铎在《辨证录》中提出的，原方由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成，用于治疗火不归元、虚火上浮的病症，具有滋阴潜阳，清降虚火的功效。三方合用，既调和肝脾之效，又有潜阳降火之功。
治疗口疮同时亦需重视一些经验用药和外治法的使用。在该病案的治疗过程中，前后分别使用蜂房、人中白内服、白花蛇舌草合甘草、薄荷水煎漱口。蜂房性平味甘辛淡,归胃经，具有攻毒杀虫，祛风止痛的功效，其药理成分具有抗菌、抗病毒、抗溃疡的作用[3][4]，李师认为临床上使用蜂房治疗疮疡肿痛甚效。人中白咸、平、无毒，入肺、肝、膀胱经，据《本草备要》记载该药可“治牙疳口疮”[5]，是现代中成药“双料喉风散”主要成分之一，外用或内服均可起到清热降火疗疮的作用。白花蛇舌草是两广地区常见的植物药，具有清热解毒，泄热消肿的作用。杨竹琴[6]使用白花蛇舌草煮水频漱的方法治疗复发性口腔溃疡效果甚佳。现代药理研究表明，白花蛇舌草具有抗癌、抗氧化和抗炎等作用[7]。除此以外，甘草具有抗炎及抗变态反应，保护溃疡面，抗过敏反应，免疫调节等作用[8]，薄荷主要成分薄荷油具有抗真菌、抗病毒的作用[9]。因此，使用这些药物能起到一定的辅助治疗作用。其他外治法还有诸如使用冰硼散、双黄连粉溃疡处外涂；细辛、吴茱萸外敷涌泉穴等，在此不再赘述[10]。值得注意的是，白花蛇舌草、薄荷等虽有清热解毒、利咽消肿之功，但考虑到患者热证表现主要集中在口腔，若内服外用恐寒凉太过而损伤阳气，使虚者更虚，故仅外用而非内服。
该病案的诊疗过程提示几点：一是诊疗过程中要四诊合参，切勿因为“表象”而先入为主，用药失当；二是辨证过程始终要牢记分清寒热虚实、标本先后，遣方用药应合法度；三者，若治疗效果欠佳，及时回顾分析病情，跳开原有思路重新思考“破局”之法；四者，重视情志因素对疾病的影响；最后，还应重视外治法以及一些特殊药物的使用，以增强疗效。
[1]李灿东，吴承玉.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，：44.
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[5]时小红,钱国平,李颖,杨云生.浅析小便类中药在消化系疾病中的应用[J].新中医,,50(04):-.
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[7]纪宝玉,范崇庆,裴莉昕,马瑜.白花蛇舌草的化学成分及药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志,,20(19):-.
[8]王惠敏．甘草药理作用及其临床应用［J］．天津中医学院学报，4，23(4):－．
[9]沈梅芳,李小萌,单琪媛.薄荷化学成分与药理作用研究新进展[J].中华中医药学刊,,30(07):-.
[10]翟华强,王双艳,张硕峰,高明超,马长华.寒热中药外用治疗口腔溃疡的文献回顾与思考[J].中国实验方剂学杂志,,17(22):-.
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