青年医师节技能竞赛获奖者（心肺复苏组）
哪些高血压患者应该到内分泌科进行病因筛查？
一、原发性醛固酮增多症
（一）原发性醛固酮增多症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。是继发性高血压最常见的原因。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
（二）原发性醛固酮增多症的筛查对象
1.持续性血压/mmHg(1mmHg＝0.kPa)、难治性高血压(联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压/90mmHg;联合使用4种及以上降压药物，血压/90mmHg)。
2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。
3.高血压合并肾上腺意外瘤。
4.早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。
5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。
7.伴有代谢综合征（包括2型糖尿病）的高血压患者。
8.伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者。
（三）推荐将血醛固酮/肾素活性比值（ARR，ng/dl/ng/ml/hr）作为原醛症首选筛查指标。筛查阳性者进一步行确诊试验。
二、皮质醇增多症
（一）皮质醇增多症：各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。
（二）筛查对象：皮肤紫纹、向心性肥胖、不明原因的体重增加、高血压、高血糖、低钾血症、水肿、软弱无力、与年龄不相称的骨质疏松、女性月经紊乱或闭经、痤疮、多毛，男性性功能低下等。
（三）筛查方法：行皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）昼夜节律测定、24小时尿游离皮质醇测定、小剂量地塞米松抑制试验，如确诊为皮质醇增多症，进一步行大剂量地塞米松抑制试验、影像学检查等定位诊断。
三、嗜铬细胞瘤
（一）嗜铬细胞瘤：是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，多为非癌性。这种肾上腺肿瘤导致机体分泌过量的肾上腺素和去甲肾上腺素（参与调节血压）。常见的临床症状包括高血压、典型的头痛、多汗、心悸，焦虑和震颤。
（二）筛查对象：表现为持续性高血压或阵发性高血压，血压波动幅度大，发作时伴有心悸、出汗、头痛、面色苍白、焦虑或紧张、乏力等。
（三）筛查方法：测定24小时尿香草扁桃酸（VMA）、24小时尿儿茶酚胺、血去甲变肾上腺素、血甲变肾上腺素。以上指标明显升高者，考虑此诊断。
四、肾上腺结节或腺瘤
（一）测定血压、血糖、血钾、24小时尿电解质。
（二）测定非卧位2小时血醛固酮、肾素、血管紧张素、血皮质醇、ACTH昼夜节律，24小时尿游离皮质醇、24小时尿香草扁桃酸（VMA）、血尿儿茶酚胺、血去甲变肾上腺素、血甲变肾上腺素。
（三）影像学检查：腹部超声（包括肾上腺）、双肾动脉超声、肾上腺薄层CT增强。
高血压的内分泌原因
内分泌性高血压检测筛查人群及策略
●青年医师节技能竞赛获奖者（穿刺组）
血压高？小心漏诊这8类内分泌疾病与原发性高血压不同，内分泌疾病引起的高血压在诊断明确后，采取针对内分泌功能异常的病因治疗，是可能被「治愈」的。与肾性继发性高血压相比，内分泌疾病引起的高血压因早期症状隐匿，病人难以主动就诊；且临床表现多种多样，诊断不易，因此误诊，漏诊率高。
原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism）
简称原醛症，是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多引起水、钠潴留及体液容量扩增继而血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）所致一种综合征。近年发现高血压人群中原醛症的患病率达5～20%。
1.临床表现
高血压是原醛症最早出现的症状，表现为中等程度增高，舒张压升高为主，降压药物疗效较差。约25～50%患者因低钾血症而出现肌无力及周期性瘫痪，肢端麻木，手足搐搦等神经肌肉功能障碍表现。
其中麻痹多累及下肢，严重时四肢均受累，甚而出现呼吸、吞咽困难。肾脏浓缩功能减退，可导致多尿，尤其夜尿增多，且容易并发尿路感染。出现独立于血压水平心血管系统的损害，最常表现为阵发性室上性心动过速，严重者可出现房颤。另因缺钾导致胰岛素释放减少，作用减弱而出现糖耐量减低。
2.原醛症诊断三步骤
（1）确定原醛的筛选对象
美国内分泌协会的临床指南建议对下列患者应考虑进行原醛的筛查：
持续性血压＞/mmHg，难治性高血压（联合3种降压药物，其中包括利尿剂，血压仍＞/90mmHg；
联合使用4种及以上降压药，血压＞/90mmHg）；
高血压合并自发性或利尿剂所致的低血钾；高血压合并肾上腺意外瘤；
早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家属史的高血压患者；
原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属；
高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。
筛查手段主要是醛固酮肾素比值（ARR），结果在20～40ng/dl:ng/（ml.h），需进行下一步确诊试验。
（2）原醛症确诊试验
包括生理盐水（钠负荷)）实验，其敏感性和特异性分别达到95.4%及93.9%。开博通实验：操作简单、安全性较高，但存在一定的假阴性。氟氢可的松抑制试验。
（3）确定原醛症的分型诊断
肾上腺B超简单易行，对直径＞1.3cm的瘤体可检出，但小腺瘤和特发性增生难以鉴别。
肾上腺薄层CT可检出直径＜5mm的肿瘤，特异性较高MRI高，但敏感性较MRI低。
分侧肾上腺静脉取血（AVS）是分型诊断的金标准，尤其是拟手术治疗者建议行AVS。其他辅助检查包括体位试验，同位素扫描，18羟-皮质醇，DXM抑制试验，18-羟和18-氧皮质醇CYPB1/CYP11B2嵌合基因检测等。
库欣综合征（Cushingsyndrome）
库欣综合征又称皮质醇增多症是各种原因引起肾上腺分泌过多的糖皮质激素（以皮质醇为主），伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多为表现的病症。
库欣综合征可以分为依赖ACTH的库欣综合征（80%）及不依赖ACTH的库欣综合征（20%）两大类，后者中大部分为肾上腺皮质腺瘤引起。约占内分泌高血压的10%左右。
1.临床表现
库欣综合征患者因体内高水平皮质醇，造成体内碳水化合物、脂肪、蛋白等物质代谢异常，从而表现出包括「满月脸」、「水牛背」、「面部痤疮」、「向心性肥胖」等其特有的库欣外貌。
高血压表现为轻度至中度高血压，较少出现收缩压mgHg以上的重度高血压，同时盐代谢异常造成低血钾及高尿钾，轻度碱中毒。
2.诊断步骤
（1）库欣综合征的筛查和诊断实验
血浆皮质醇、24小时尿游离皮质醇（UFC）、24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）观察皮质醇昼夜节律初步筛查库欣综合征。小剂量地塞米松抑制试验观察下丘脑-垂体-肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制用于确诊库欣综合征。
（2）库欣综合征的病因和分型
血ACTH水平测定用于判断是否ACTH依赖（增高或仍处于正常范围内提示为ACTH依赖型，如果明显降低提示为非ACTH依赖型）。继而采用大剂量地塞米松抑制试验用于鉴别ACTH依赖的病因。另影像学检查包括肾上腺薄层CT、垂体MRI,胸腹部CT用于定位诊断。
嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的疾病。本病以20~50岁最多见，约占内分泌高血压的0.02%。
1.临床表现
其高血压临床表现为错综复杂难治性高血压，呈阵发性、持续性或高、低血压交替发作，常在饥饿、创伤、麻醉或在用力、深压上腹部、排尿时发作。
发作时血压可达~/~mmHg,持续数秒-数分钟-数小时-数天不等，伴心慌、头痛、出汗。可引起心血管系统严重并发症及糖、脂、电解质代谢紊乱。同时可伴有胃肠蠕动及张力减弱、肾功能减退、血液系统的改变的等多系统的相关症状。
2.诊断方法
持续性高血压型尿儿茶酚、血浆儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）皆升高，常在正常高限的2倍以上，其中MN、NMN的敏感性和特异性最高。
阵发者平时儿茶酚胺可不升高，而在发作后才高于正常，故需测定发作后血或尿儿茶酚胺。
影像学定位诊断：B型超声做肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查对直径1cm以上的肾上腺肿瘤，阳性率较高。CT扫描对90%以上的肿瘤可准确定位，MRI相比CT更能显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征，有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质瘤，可用于孕妇。
另外还有I（MIBG）；奥曲肽（生长抑素）显像；18F-DA,其他内分泌腺肿瘤的筛查诊断手段。
肢端肥大症（Acromegaly）
由于垂体肿瘤分泌大量生长激素（GH）导致血压升高，此类患者多伴有手、足明显大于常人、面容变丑陋、鼻唇增粗肥大等症状。
根据高血压伴有肢端肥大症临床表现的患者，可行24小时GH水平测定，TRH、LHRH兴奋试验，下丘脑垂体区CT、MRI用于定位诊断。
甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）
过量的甲状腺激素，导致机体对儿茶酚胺的敏感性增加、代谢活性增强，而引起患者血压升高。患者通常还伴有心动过速、心输出量高、脉压差增大、外周血管阻力降低等循环系统症状。
确诊试验包括：甲状腺激素水平、促甲状腺激素水平的测定及甲状腺超声等。
甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）
甲减导致血压升高的机制包括全身血管阻力增加和细胞外容积扩张。甲减患者的脉搏缓慢、心输出量减少、舒张期血压明显升高。确诊试验包括与甲亢类似。
睡眠呼吸暂停综合征（Sleepapneasyndrome）
由于呼吸受阻、氧供困难而导致体内交感神经兴奋性增高所致高血压，这种患者往往有夜间打鼾、甚至呼吸暂停、大多数体型肥胖，很多会合并糖尿病、脂肪肝。确诊需行睡眠监测。
其他
如高去氧皮质血症、继发性醛固酮综合征、甲状旁腺功能亢进等内分泌相关疾病可引起血压升高。
●优秀病历获奖者
临床医生如何进行内分泌高血压的筛查和诊治？
一附院内分泌高血压门诊开诊！您知道吗？难治性高血压及持续性血压/mmHg，高血压合并低血钾，高血压合并肾上腺意外瘤，早发性高血压家族史（35岁）或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者……这些高血压患者需要进行内分泌性高血压筛查！去哪查？河北医院内分泌高血压门诊已经开诊！早期发现，早期治疗，患者会终身获益！
什么是内分泌性高血压？
内分泌性高血压是指由于某些内分泌激素分泌增多导致血压升高，包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、库欣综合征、肢端肥大症及先天性肾上腺皮质增生症等。
我国内分泌性高血压患者有多少？
内分泌性高血压占高血压患者5～10%，据统计，我国有2亿多高血压患者，也就是说内分泌性高血压患者有1千多万。而绝大部分内分泌性高血压患者没有被明确诊断，发现了高血压，只是口服降压药，治疗效果不佳。
内分泌性高血压如何治疗呢？
有一半患者可以通过外科手术切除病灶，从此以后，高血压得到治愈，不再服用降压药。
也有一半患者无需行手术治疗，选择有针对性的药物治疗，血压得到有效控制。
哪些人群需要进行内分泌性高血压筛查呢？
1.难治性高血压及持续性血压/mmHg。
2.高血压合并低血钾。
3.高血压合并肾上腺意外瘤。
4.早发性高血压家族史（35岁）或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
6.高血压伴有头痛、心悸、多汗、体重下降表现，尤其是阵发性高血压发作患者。
7.有嗜铬细胞瘤家族史患者。
8.高血压伴有向心性肥胖、多血质面容、皮肤紫纹、皮肤变薄、女性多毛、女性月经过少、男性性腺功能减退表现者。
9.体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童。
10.男性高血压患者伴有性早熟，女性高血压患者伴男性化表现者。
原发性醛固酮增多症的筛查及诊治
原发性醛固酮增多症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。是继发性高血压最常见的原因。
一、筛查前准备：
1.尽量将血钾纠正至正常范围。
2.维持正常钠盐摄入。
3.停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)类等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性，因此ARR阴性不能排除原醛症，需停用上述药至少2周再次进行检测。
5.由于β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性，导致ARR假阳性，建议停用至少2周，如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β受体阻滞剂，临床医师根据患者情况决定是否停药。
6.如血压控制不佳，建议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。
7.口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC)，一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施。
二、筛查试验
1.方法：清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位，站立或者行走)至少2h，静坐5～15min后采血，检测血钾、醛固酮（PAC）和血浆肾素活性（PRA）。
2.结果分析：血醛固酮/肾素活性比值（ARR，ng/dl/ng/ml/hr）大于30或血醛固酮大于15ng/dl.进一步行确诊试验。
三、确诊试验
（一）卡托普利抑制试验
1.目的和意义：筛查原发性醛固酮增多症阳性者进行确诊试验。
2.方法：晨7点开始保持非卧位，8AM测血醛固酮、肾素活性后口服卡托普利50mg，服药后1小时和2小时采血测定肾素活性、醛固酮；试验中保持坐位。
3.结果分析：正常人至少降低30%，或降至15ng/dl以下。原发性醛固酮增多症患者不受抑制（醛固酮瘤基本无变化，特发性增生可见肾素上升、醛固酮下降）。
（二）盐水负荷试验
1.目的和意义：筛查原发性醛固酮增多症阳性者，进行确诊试验。
2.禁忌：严重未控制高血压，肾功能不全，心功能不全，心律失常，低血钾
3.方法：实验前1h及试验过程中保持卧位；8:00开始，生理盐水2L静滴4小时（ml/h），监测血压、心率；静滴前和结束时采血测定肾素活性、醛固酮、皮质醇、血钾。
4．结果判断：盐水负荷后血醛固酮5ng/dl,排除原醛；10ng/dl，确认原醛；
四、分型
原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（60%）、醛固酮瘤（35%），其他少见类型包括原发性肾上腺皮质增生、肾上腺醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤及家族性醛固酮增多症。
临床上确诊的、筛查中经ARR及证实试验诊断的原醛症患者需进行分型以明确病因，为治疗决策。
（一）立卧位试验
1.指征和目的：确诊原发性醛固酮增多症患者，有助于鉴别腺瘤和特醛。
2.方法：平卧过夜，于8AM卧位采血检测PAC、血管紧张素Ⅱ、PRA、ACTH和皮质醇。然后持续保持立位4h，再次采血检测PAC、血管紧张素Ⅱ、PRA、ACTH和皮质醇。
3.结果分析：正常人立位后血醛固酮至少较卧位升高50%。用于鉴别醛固酮瘤和特发性增生；特醛患者12点立位醛固酮水平高于8点卧位醛固酮，而腺瘤患者8点卧位醛固酮水平升高，12点立位后血醛固酮水平降低。立位后血醛固酮较卧位升高未达1/3提示醛固酮瘤。
（二）肾上腺薄层CT扫描：一般多认为首选检查，对诊断醛固酮瘤有重要价值，多表现为单侧肾上腺腺瘤(直径2cm)。特发性醛固酮增多症患者CT常表现为正常、双侧增粗或双侧结节样增粗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常4cm。
（三）必要时行肾上腺静脉插管采血：可鉴别醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源，对原醛症的分型诊断、治疗方式选择和疾病转归及预后非常重要。但有创伤性，费用昂贵，因此，在确诊原醛症后在需要的情况下进行此试验。
五、治疗原则
治疗方案取决于原发性醛固酮增多症的病因。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。
醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，目前我院已开展腹腔镜下肾上腺手术。
如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。
特醛症首选药物治疗。
药物治疗推荐使用醛固酮受体拮抗剂，服药期间需定期复查肾功能、电解质，并监测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。
皮质醇增多症如何诊治？
皮质醇增多症：各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。
一、临床表现：向心性肥胖、体重增加、易疲劳和软弱无力、高血压、多毛、闭经、紫纹、瘀斑、水肿等。
二、定性诊断：（需除外单纯性肥胖、饮酒、抑郁、睡眠差等影响）
血/唾液皮质醇昼夜节律消失；24h尿游离皮质醇（24hUFC）*2次升高；小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。
（一）午夜一次法小剂量地塞米松抑制试验
1.适应症：临床疑似皮质醇增多症的患者的第一步筛查试验，适合门诊进行。
2.禁忌症：无明确禁忌症。
3.试验方法：试验当天8am采血查基础血皮质醇，11pm口服地塞米松（0.75mg/片）1mg（1片加1/3片），次晨8am采血查皮质醇。住院患者，连在昼夜节律后进行。
4.正常参考值：次晨8am血皮质醇被抑制到5ug/dl（1.8μg/dl）。
5.结果判断：如次晨血皮质醇浓度大于5μg/dl则提示血皮质醇增多症，需进一步检查。将阈值降至1.8μg/dl可提高敏感性，减少漏诊率，但特异性较差，需行48h标准小剂量地塞米松抑制试验进一步确认。
6.注意事项：
1）试验前告知患者和家属进行该功能试验的必要性和重要性，获得患者和家属的理解和配合。
2）各试管标注采血时间点与采血时间相符。
（二）48h标准小剂量地塞米松抑制试验
1.适应症：临床疑似皮质醇增多症、午夜一次法小剂量地塞米松抑制试验异常者。
2.禁忌症：无明确禁忌症。
3.试验方法：1）试验第一天上午8am抽血留测基础皮质醇；
2）试验第一天上午8am抽血后口服地塞米松（0.75mg/片）0.75mgq8h*6次；
3）48小时后即试验第三天上午8am抽血留测皮质醇。
4.正常参考值：正常人48h后血浆皮质醇被抑制至2ug/dl以下。
5.结果判断：联合24小时尿游离皮质醇结果，用于皮质醇增多症的定性确诊。48小时后皮质醇2ug/dl，诊断皮质醇增多症真阳性率高达97%，假阳性率小于1%。
三、定位诊断
（一）测定促肾上腺皮质激素
（二）48h标准大剂量地塞米松抑制试验
1.适应症：皮质醇增多症定性诊断明确者进行进一步的病因诊断。
2.禁忌症：无明确禁忌症。
3.试验方法：
1）试验第一天开始每天留24h尿测定尿游离皮质醇（UFC），共4天。第一天为基础值；
2）第二天上午8am抽血留测基础血皮质醇；
3）第二天抽血后口服地塞米松（0.75mg/片）2mgq6h*8次，试验第四天8am抽血留测皮质醇。
4.结果判断：试验第3天尿皮质醇较服药前基础值降低50%以上、血皮质醇较基值降低50%以上提示能被抑制；以降低90%为判断标准，特异性更高。90%库欣病患者可被抑制；异位ACTH综合征患者90%不可被抑制，10%可被抑制；肾上腺腺瘤患者不可被抑制。
5.注意事项：
1）试验前告知患者和家属进行该功能试验的必要性和重要性，获得患者和家属的理解和配合。
2）各血和尿样本试管标明留样时间。
3）保证试验期间适量饮水，24h尿量0~2ml较为合适。
4）