◆阿达木单抗治疗复发性多形红斑1例
◆郭美红 摘译李海涛 审校
阿达木单抗为抗人肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）的人源化单克隆抗体。作者报告了1例对治疗抵抗而阿达木单抗治疗完全缓解的复发性多形红斑（erythemamultiforme，EM）患者。
非洲裔美国青少年男性患者，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症病史10余年，复发性多形红斑病史2年。皮损严重程度时轻时重，以手掌、足跖反复发作性皮损为主要特征。皮损可自行愈合，每6～8周复发1次。体格检查：双手掌、足跖、掌侧前臂紫红色靶形红斑，上下唇红糜烂、出血、结痂，颊黏膜散在糜烂面（图1）。组织病理与多形红斑典型组织病理表现一致。患者上唇曾出现过符合唇部单纯疱疹的薄壁水疱，给予伐昔洛韦治疗。聚合酶链反应（PCR）检测血浆中单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）阳性，未做病毒培养及皮损标本PCR检测，皮损标本支原体PCR检测及血清支原体抗体滴度检查均为阴性，可排除其他原因导致的复发性口腔溃疡及皮肤病变，且患者发病前及发病时未服用其他任何药物及膳食补充剂。儿科医生对该例患者进行随访，儿科风湿病专家认为根据患者的检查化验结果，该患者不存在可以解释其临床症状的自身免疫性或炎症性疾病。
先前无效的治疗方案包括伐昔洛韦抑制治疗数月，糖皮质激素口服以控制病情的急性发作。也曾尝试外用糖皮质激素进行治疗但病情未见好转。患者转诊至作者诊所时，每日服用大剂量泼尼松（具体剂量不祥），泼尼松逐渐减量时，皮损复发，严重的限制了糖皮质激素的撤退。
与阿达木单抗相比，更多的临床及基础研究结果支持其他治疗方案的选择，但由于患者及其家属希望避免使用口服药物并尽可能减少注射次数，长时间医患沟通之后，试验性给予每2周皮下注射阿达木单抗40mg治疗并停用泼尼松。首次用药后，患者所有活动性皮损很快完全消退（图2）。继续维持治疗，患者病情稳定无复发。用药6个月时，患者停用了阿达木单抗，以靶形皮损为主的活动期症状再次出现，此后，给予口服霉酚酸酯和伐昔洛韦抑制疗法进行治疗，病情间歇性发作。
EM被认为是一种超敏性反应，病因复杂，药物、感染均可引起本病。HSV和支原体肺炎是引起EM最常见的感染性病因，也是复发性多形红斑的诱发因素。EM是一个谱系性疾病，从局限性皮肤受累（轻型EM）到大面积弥漫性皮肤受累（重型EM）。既往认为广泛皮肤受累的史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）和中毒性表皮坏死（toxicepidermalnecrolysis，TEN）与EM是同一谱系性疾病，但目前多数研究者认为SJS和TEN是不同的临床疾病。按发病机制分类，EM可分为疱疹病毒相关型（herpes-associatederythemamultiforme，HAEM）和药物诱导型（drug-inducederythemamultiforme，DIEM）。有研究发现Th1和γ-干扰素介导的迟发型超敏反应过程是HAEM的主要发病机制，而DIEM的形成则是由巨噬细胞和TNF-α介导。巨噬细胞和TNF-α介导的强烈的免疫反应是SJS和TEN形成的机制，这使得TNF-α为靶点的生物制剂治疗SJS和TEN取得成功。
轻型EM的初步治疗包括控制感染，如HAEM中抗病毒治疗以及支原体肺炎相关EM中控制细菌感染的治疗。而对于一般治疗抵抗的EM或频繁复发的EM，可使用免疫抑制剂进行治疗，文献报道及少数病例系列报告强调使用不同的免疫抑制剂均可有一定的治疗效果。该病例中TNF-α抑制剂的疗效，很好的诠释了病毒相关EM的发生机制。尽管EM形成过程中决定性的细胞因子及其相互作用机制尚未完全阐明，但作者认为干预TNF-α可能对难治性HAEM和DIEM有效。
作者展示了使用阿达木单抗成功治疗HSV感染继发EM的病例。该例患者使用了多种治疗方案，患者及其家属希望停止口服药物治疗，出于无奈才试用阿达木单抗。由于缺乏临床对照试验，且有文献报道因阿达木单抗引起的超敏性反应（包括EM和SJS），因此使用阿达木单抗治疗EM要慎重。该例患者使用阿达木单抗进行治疗，病情快速好转、完全恢复，但其作用机制有待进一步研究。
[FromJAmAcadDermatol,,3(2):95-97]
实用皮肤病学杂志，,10（4）：
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