文/医院王佳然
复发性口疮因反复发作较难根治而对患者的生活质量产生较大影响。长期服用苦寒药，损伤中气，是复发性口腔溃疡发病的重要机制，在临证治疗上强调辨证寒热虚实，采用苦寒治疗局部病变配合甘温调节机体功能紊乱综合疗法，形成了独特的辨证思维和用药特色，获得良好疗效。复发性口疮（复发性口腔溃疡）又称阿弗他溃疡，是以口腔内的唇、舌、颊以及腭部等处黏膜发生单个或者多个淡黄色或者灰白色如豆大的溃疡点，局部疼痛或刺激时疼痛为特征的口腔疾病。本病是一种病因错杂，颇为常见的疾病，发作或长或短，虽也有自愈性，总因刺激影响语言、进食、心情，常给患者带来各种痛苦和不便，尤其对频繁发作者生活质量产生较大影响。临床治疗以消除致病诱因，增进机体健康，减轻局部症状，促进溃疡愈合为原则。采用贴膜、局部注射封闭、光疗的局部疗法和应用激素、细胞毒类药物的全身治疗，但疗效均不理想。
01病因病机
现代医学认为复发性口腔溃疡的发病与自身免疫功能下降，微循环障碍、营养因子缺乏（维生素缺乏），内分泌紊乱、胃肠功能紊乱，变态反应，病毒感染，以及局部创伤有关，同时精神心理因素等均有可能是复发性口腔黏膜溃疡的致病因素。其病多于疲劳过度，睡眠不足，精神紧张，消化不良，及妇女月经期前后而诱发。
中医认为，复发性口腔溃疡属中医“口疮”范畴，又称“口破”、“口疡”、“口疳”等。口疮虽只生在口腔，病位在口舌，但口腔与内脏有密切的联系。脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊及齿龈属胃与大肠，牙齿属肾，任、督等脉均上络口腔唇舌。因此，治疗口疮应与整体病变联系起来。如：“肝有热常患口疮”(《外台秘要》)；“疮者，心肝有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也……气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮”(《圣济总录》)；明代薛己在《口齿类要》中提到：“中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”明确提出上、中、下三焦虚实寒热都能引起口疮。口疮的发生是由于饮食不节、酒食热毒、劳倦过度、七情刺激等致。有医家将口疮的病因病机概括为：心脾积热、脾胃湿热、胃火炽盛、阴虚火旺、脾气虚弱、肾阳不足6个方面。
根据多年临床经验，口疮从病因方面与寒、湿、热（火）关系最为密切。火之病机，或实火或虚火。《景岳全书》中“口疮连年不愈者，此虚火也”。其病机变化与“湿”有关，湿或为湿热，或为寒湿。初发多为急性口疮，病人体质尚好，阳盛复受外湿，或湿邪郁久化热，而致湿热上泛于口腔；反复发作之人，或老年体弱患者，一般多为慢性口疮，因素体阳虚，气不化水，湿从寒化，寒湿内蕴，上泛于口腔而成。
复发性口腔溃疡发病机制多为机体的调节功能失常所致，强调临床辨证论治，实者治法可用寒凉，而虚证治疗，当仔细辨别。从口疮的发病原因方面，由于误认为口腔溃疡的发生都与火热相关，所以长期服用苦寒药，会损伤中气，这是复发性口腔溃疡发病的重要机制。另外，素体阳虚，阳不化水，湿从寒化，寒湿内蕴；或长期饮食不节，损伤脾胃，运化失司，清阳不生，浊阴不降；感寒受凉，思虑劳倦致阳气受损，阳不敛阴，虚火上浮等均可致口疮迁延不愈。
02辨治要点
“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦相火，各经传变所致，当分别而治之。”我国现存最早的口腔专著《口齿类要》，作者薛立斋提出根据多年临床经验，除一般常规治疗从实证热证而论，慎于苦寒而应用甘温方药治疗是高忠英教授治疗复发性口疮的用药特色。口疮从病因方面与寒、湿、热（火）相关，从八纲辨证论治涉及表、里、寒、热、虚、实。更加注重中医的两大特色，整体观点和辨证论治，这样形成了临床治疗比较全面和准确的诊疗思路和经验。
（1）胃火内盛，循经上扰
《内经》最早奠定了口疮“火热”发病的理论。如“诸痛痒疮，皆属于心”、“诸逆冲上，皆属于火”。口疮的发生多与心、脾、胃、肝密切相关。情志内郁，肝郁化热；思虑过度，熬夜劳作，心阳化火，心火上炎；多食辛辣厚味动火之品，脾胃积热，热盛上炎，均引起火热之证，火热上炎，熏蒸于口舌，而口舌生疮。正如《诸病源候论火舌疮候》曰：“手少阴，心之经也，心气通于舌；足有太阴，脾之经也，脾气通于口。脏腑热盛，热乘心脾，气上冲于口与舌，故口舌生疮也”。此证治宜清热泻火为主。临证中选用清胃散加减，每获佳效。
（2）中阳不振，湿毒上扰
由于中阳不振，脾失健运，湿浊内生，浊气不降而反升，长期浸淫熏蒸遏蚀肌膜唇舌，则形成口疮反复发作，缠绵难愈。唇舌与脾关系密切，脾之经脉“连舌本,散舌下”。湿浊阻于脾胃中焦，则脘腹胀满，纳呆食少，口淡无味。浊气上逆，则呃逆、干呕、嗳气，浊气不降凝于肠腑则大便秘结。面色无华，肢体倦怠乏力，皆为湿困脾阳之象。舌质紫黯，为久病气血瘀滞。
在治疗口疮上，李东垣主张针对脾胃元气之需，采用补脾胃、升清阳、泻阴火来达到调整机体功能的目的，其学术思想是“火与元气不相立”。治宜益脾胃而制阴火，实证是“心火亢盛，乘脾胃之位”，为泻阴火而安脾胃。”
反复发作，尤其年老体弱患者，一般多属慢性口疮，多因素体阳虚，气不化水，湿从寒化，寒湿内蕴，上泛于口腔而成。此时治疗应以温阳为主，阳气充足才能化气行水，降浊而升清；温阳多用肉桂、巴戟、吴茱萸，升清则用升麻。
（3）脾虚胃燥，湿浊上犯
口疮与胃的消化功能密切相关，临床上以治疗胃病为主，以健脾和胃，化湿升清为法而获神效。宋《圣济总录》提出“胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮”。李东垣指出“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”。认为九窍病变是五脏元气盛衰的反映，外在口腔病变归咎于脾胃元气之虚，符合慢性口疮的发病特点。
（4）下元虚冷，经气上逆
临证中很多女性患者主诉为口疮，每于经前、经期口疮加重，显然是与冲任之脉相关联。主要原因是由于月经不调，经气逆上所致。通过运用温经汤调理下元，而达到治疗口疮的目的，疗效显著。
温经汤出自于《金匮要略》，是张仲景治疗妇科疾病的良方，疗效卓著，历时千余年而经久不衰。温通为本，化瘀为标。胞宫瘀血是由于寒凝所至，寒凝为本，血瘀为标。若仅着眼于祛瘀，而寒凝不散，血脉不得畅通，乃易致瘀。故以温通为主，祛瘀为辅，使瘀去血行，而收标本兼治之功。纵观温经汤的病机特点，有虚、有实、有寒、有热，如此复杂的病证，在温经汤中全面兼顾到了，冲任亏虚，气血不足。吴茱萸温经散寒、理气疏肝，气行则瘀散；当归补血活血，补中有动，行中有补；川芎、三棱活血化瘀，行气调经；小茴香、桂枝温经散寒除下焦冷气；活瘀益母草行瘀血而新血不伤，养新血而气血不滞；巴戟天以温阳调经、益精血；升麻升清降浊。诸药合用，使阴血充足，阳气旺盛，血脉温通，瘀血祛除。方药必不可少的两味药为升麻、肉桂，充分体现出甘温药物在治疗复发性口腔溃疡中的重要作用。
慢性口疮发病机制，既有局部因素，又有全身因素。口疮本身是由于机体内在脏腑的功能异常所致的口腔表证。局部炎症是标，脏腑病变是本，在治疗上苦寒药治疗局部病，甘温药调节机体功能紊乱。既有泻法也有补法，既有温法又有清法，体现补泻结合，寒热并用的和法思想，不仅应用传统方法中清胃泻火、清心解毒、滋阴降火等法论治，更常用益气温阳、健脾和胃、益火生土、暖肝温经等法，灵活应用经方，形成了独特的辨证思维和用药特色，每获良效。
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